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의료전달체계

개요

개인·가족·사회가 건강의 증진·유지·회복을 위해 현재 이용할 수 있는 지식과 기술로부터 최대한의 혜택을 누릴 수 있도록 의료체계를 조직하는 것이 대부분 국가들의 과제이다.

그러한 과정에서 정부가 어떤 역할을 수행하기 위해서는 다음과 같은 과제에 직면하게 된다. ① 의료수요에 대한 정확하고 많은 정보의 확보, ② 의료수요를 돈·인력·물자 등과 같은 것으로의 구체화, ③ 이러한 평가들에 기초한 실제적인 목표의 설정 및 계획수립, ④ 평가과정의 도입 등이다. 임상의학은 치료기능, 소아와 임산부에 대한 특수의료 행위, 영양상태 점검 또는 예방접종, 예방의학, 보건교육, 정보의 수집과 분석 같은 여러 특성들을 반영하고 있다.

보건의료의 단계

치료단계에서는 여러 형태의 임상의학이 있다.

일반적으로 피라미드 구조를 형성하고 있다고 간주되는데 1·2차 의료단계에서 환자의 수를 줄임으로써 소수의 환자들이 보다 특수화되고 정밀한 치료를 받을 수 있게 되어 있다. 1차 보건의료를 통해 환자는 처음으로 의료전달체계와 접촉하게 되고 2차(조언) 또는 3차(특수치료) 보건의료를 통해서는 의료행위당 비용은 높지만 특수한 의료를 제공받을 수 있다. 1차 보건의료는 한 국가의 건강유지체계를 총칭하는 것으로 가장 크고 중요한 부분이다. 선진국에서는 대개 일반의들이 이를 담당하고 있고 개발도상국에서는 의학교육을 받지 않은 비전문요원이 이 역할을 맡고 있다.

1차 보건의료에서 다룰 수 없는 환자들은 2차 보건의료를 담당하는 지역병원으로 보내진다. 이곳에서 특수한 기술, 방사선과 검사 및 임상병리검사를 통해 조언을 얻게 된다. 가정의는 1차 보건의료를 담당하면서도 2차 보건의료에 직접 참여할 수 있기 때문에 환자에 대한 의료의 질을 개선할 수 있고, 진료범위도 확대할 수 있다. 3차 보건의료는 대학병원 같은 기관을 통해 시행되고 전문의료를 제공한다. 이상적으로는 모든 단계의 보건의료가 모든 환자들에게 제공되어야 할 것이다.

선진국이나 후진국에 있는 부유층은 자기들이 원하는 곳이면 어느 곳으로부터도 의료행위를 받을 수 있다. 그러나 대부분 국가들의 많은 사람들은 국가가 제공하는 의료체계에 의존하게 된다.

보건의료의 비용

보건의료비용이 국가경제에 차지하는 비중은 엄청나고, 특히 미국·독일·스웨덴 등의 선진국에서는 빠른 속도로 증가하고 있다.

보건의료에 대한 지출이 증가한다고 해서 건강상태가 더 좋아진다는 확실한 증거가 없기 때문에 선진국과 개발도상국에서 중요한 문제로 대두되고 있다. 개발도상국에서는 식민지시대에 생긴 보건의료체계를 보다 비용이 적게 들고 자신들에게 타당한 의료체계로 바꾸려고 노력하고 있다. 산업사회에서 보건의료비용이 점점 증가함에 따라 현 정책을 비판하고 보다 경제적인 방법을 추구하게 되었다. 많은 지출에도 불구하고 보건의료는 필요로 하는 사람들에게 효과적으로 제공되지 못했는데, 예를 들면 영국에서 1951~71년 부자들이 사는 지역의 사망률은 24％ 감소한 반면에 최빈민지역에서는 12％ 감소했다.

건강은 좋은 교육, 안전한 작업조건, 쾌적한 환경, 편안한 가정, 좋은 사회복지 및 이상적인 생활기준들과 같은 여러 요인들과도 연관되어 있다.

개발도상국은 문화적·경제적·사회적으로 서로 다르지만 공통적으로 개인소득 수준이 낮다. 인구의 대부분은 시골지역에 살고, 20세기 중반부터 도시에는 빈민가도 생겼다. 가장 간단한 처치들조차 부족하기 때문에 많은 빈민들이 매년 나쁜 위생상태, 오염된 상수원, 영양부족, 비타민 결핍 등과 밀접하게 연관된 예방가능하고 치료 가능한 병으로 죽어가고 있다.

1980년대에 아프리카의 출생시 평균 예상수명은 유럽의 2/3 정도밖에 안 되었고 유아사망률도 유럽의 8배나 되었다. 따라서 1차 보건의료망을 확장하는 것이 개발도상국의 최우선 과제이다. 적절한 재원들이 부족한 개발도상국들은 대체로 자체적으로는 시골이나 도시빈민가에서 필요로 하는 의료를 제공할 계획을 수립할 수 없다. 그러나 한 국가에 적합한 보건의료체계가 다른 나라에는 부적합하리라는 것이 분명하다. 결국 효과적인 보건의료는 각 나라 마다의 특수상황·국민·문화·이념 및 경제적·자연적 재원들과 관련되어 수행되어야 한다.

개발도상국에서는 보건의료 제공시 드는 높은 비용 때문에 교육은 덜 받더라도 사회 곳곳에 많은 의료요원들을 보낼 수 있는 방법을 강구하고 있다. 개발도상국에서 주로 문제가 되는 것들로는 영양부족, 감염, 소화기 질환, 호흡기 질환 등이 있으며 이것들은 가난, 무지 그리고 나쁜 위생상태 때문에 생긴다. 이러한 문제들은 쉽게 해결될 수 있고 예방조처들도 간단하고 비용이 적게 든다. 대부분의 경우에 '1차 보건요원'(비전문적인 보건요원)의 활동으로 이러한 문제들이 적절하게 해결될 수 있다.

선진국에서의 보건의료 제공은 다른 종류의 문제를 안고 있다.

제3세계에 만연되어 있는 질병들은 거의 제거되었거나 치료 가능하다. 또한 여러 가지 사회복지제도를 통해 보건의료가 제공되기도 한다. 보건의료비를 지원하기 위한 공공기금도 확립되어 있고 사적인 의료보험제도도 있다. 그렇지만 보건의료에 지출할 수 있는 정부비용은 한정되어 있고 현대 임상의학의 비용은 계속 증가 추세에 있기 때문에 많은 사람이 적절한 의료행위를 받을 수 없게 되고 있다. 게다가 보건교육과 빈민층을 위한 예방조처들 쪽으로 더 많은 지출을 해야 한다는 요구가 거세지고 있다.

1차 보건의료의 행정체계

많은 나라에서 특히 개발도상국에서는 1차 보건의료가 비전문 요원들에 의해 행해진다. 세계인구 중 아주 적은 비율로 구성된 부유한 나라에서조차 의료비용과 의사교육비용의 상승 때문에 1차 보건의료 전달체계상 의사가 맡는 역할을 다시 평가하자는 움직임이 있다.

선진산업사회에서는 1차 보건의료를 원하는 사람은 일반의에게 갈 수도 있고 직접 전문의에게 갈 수도 있다. 그러나 선진국에서는 일반의의 수가 적어지고 있고, 일반의가 많은 나라에서도 의학이 광범위하고 매우 빠르게 변모하는 분야이므로 의사는 전문분야만 겨우 습득할 수 있다는 생각이 지배적이 되고 있으며 그에 따라 일반의는 점점 쓸모없는 존재로 여겨지고 있다.많은 나라에서 특히 개발도상국에서는 1차 보건의료가 비전문 요원들에 의해 행해진다.

일반의 의료에 대한 대안은 환자가 직접 전문의를 찾아가는 것이다. 이때의 문제는 환자가 대개는 자기의 어떤 기관이 아픈지 모르고 의사가 많은 검사를 한 후에도 원인을 모를 수 있다는 것이다. 가슴의 답답함 같은 증상도 심장병·폐병·빈혈 또는 감정적 흥분 등 여러 가지 원인으로 나타날 수 있다. 두통·만성요통·류머티즘·복통·식욕부진·변비 등도 같은 예에 속한다. 이러한 증상을 가진 사람을 진찰하고 감정적 원인에 의한 증상과 신체기관 장애에 의한 증상을 구별하는 것은 가장 정교한 의료기술로 볼 수 있다.

전문의는 그러한 일반적인 평가를 할 수도 있지만 흔히 자기분야에 주안점을 두기 때문에 전체적으로 살펴보는 데는 실패한다. 따라서 보다 광범위한 교육을 받은 일반의가 첫 진단을 내리는 것이 더 좋은 방법이다. 그외의 방법으로 환자 개개인의 배경을 잘 아는 개인의사 제도, 집단의료도 좋은 대안이 될 수 있다.

각국의 임상의학

영국

1948년 국가의료제도를 시작하여 모든 사람이 무료로 일반의로부터 진료를 받을 수 있게 되었다(영국 국가 의료제도). 국가의료제도에 등록한 일반의들은 국가의료제도에 등록하지 않은 소수의 환자들을 사적으로 진료하고, 부유한 소수의 사람들은 국가의료제도에 등록한 일반의의 의료행위에 만족하지 못하고 사적인 진찰을 요구하기도 한다.

국가의료제도에 등록한 일반의들은 독립된 계약자로서 자기에게 등록한 사람의 수에 따라 임금을 받는다. 스스로 모든 일을 처리할 수도 있고 접수요원, 비서 및 다른 직원들을 둘 수도 있다. 대부분의 일반의들은 1명 이상의 동료와 함께 환자를 보고 건물은 지방당국이 임대해준다. 일반의들이 여러 명 모여 진료하는 건강 센터도 많아지고 있다.

영국에서는 일반의들 중 극소수만이 환자를 병원에 입원시켜 개인적으로 진료할 수 있다.

모든 일반의들은 방사선과나 임상병리과의 시설들을 이용할 수 있고, 병원 응급실에서 일하기도 하며 전문의의 임상보조의로 일하기도 한다. 일반의당 허용된 최대 환자수는 3,500명이고 평균적으로는 2,500명이다. 환자들은 자유롭게 등록할 수 있지만 최대 환자수를 가진 일반의에게는 등록할 수 없다. 20세기 중반까지는 일반의가 왕진가는 것은 흔한 일이었지만 현대의 임상의학에서는 심한 불구자나 중환자들 이외에는 환자가 의사를 찾아가야 한다.

또 주말이나 공휴일에 의사의 도움을 요청하는 것도 드문 일이 되고 있다.

미국

영국에서 1차 보건의료는 일반의에 의해 행해지지만 미국에서는 1차 보건의료의 구분이 확연하지 않다.

미국에서는 일반의가 20세기 후반기에 특히 대도시에서 감소하는 경향이 있었다. 그러나 실제로는 일반의가 점점 가정의로 대체되고 있다. 1969년 미국 일반(가정)의학위원회가 설립되면서 가정의학은 전문의학분야로 인정되었다. 그뒤로 이 분야는 미국에서 비교적 큰 전문의학분야가 되었고 처음으로 재연수를 필요로 하는 전문분야가 되었다. 미국에는 국민의료사업 같은 것이 없다.

대부분의 의사들은 사적인 의료행위를 하는데 자기의 사무실, 클리닉, 의료 센터 등에서 환자를 진료한다. 일부 의사들은 빈민들을 위한 의료보장제도와 노인을 대상으로 하는 국민의료보장제도 같은 주나 연방의 지원을 받는 단체들로부터 봉급을 받는다. 시골에서는 일반의들이 1차 보건의료를 수행한다. 그러나 도시지역에 사는 중·상류층 사람들은 여러 1차 보건의료 담당자들 중에서 선택할 수 있다. 어린이들은 주로 소아과의사들이 담당하게 되고 성인들은 주로 내과의사들과 첫 접촉을 하게 되지만 더 좁은 전문분야를 가진 의사들, 즉 피부과·산부인과·안과·정형외과 의사 등을 직접 찾아갈 수도 있다.

미국의 의사들은 보통 1차 의료를 독립적으로 제공하고 기구와 보조직원들을 각자 소유하고 있다.

작은 도시에서는 의사들이 병원특권을 충분히 누리는 반면에 큰 도시에서는 대개 제한된다. 의사들은 흔히 같은 전문분야를 공유하면서 집단으로 개업하여 사무실 임대비용, 직원 임금 및 기구 비용들을 줄인다. 개업이 경쟁적이 되고 위험도가 증가함에 따라 의사들은 건강유지조직(HMO)들에 참가하게 되었는데 이 조직들은 이미 지불된 의료비용을 기초로 해서 포괄적인 의료와 병원의료를 제공한다.

건강유지조직은 비용을 줄이는 수단으로 입원치료 대신에 예방의학과 외래치료를 중시한다. 인구 10만 명당 의사수가 꾸준히 증가하면서 의사들 사이에는 기초적인 의료행위를 담당하는 의료요원을 두는 경향이 대두되었다. 미국에서는 임상간호사와 보조의가 그러한 역할을 담당하고 있는데 일반의 또는 전문의를 위한 보조적인 의료를 수행한다. 거의 모든 미국의사들은 상호간에 도움을 청할 수 있는 체계를 갖추고 있다.

러시아

러시아에서는 일반의가 인구밀도가 희박한 시골지역에 많이 거주하고 있다.

소아과의사는 15세 이하의 어린이들을 다룬다. 내과의사들은 성인의 내과적 질병을 돌보고, 직장보건의 내과의와 함께 노동자들의 의료를 담당한다. 환자들은 의사를 선택할 자유가 없지만 이유가 타당하면 가능할 수도 있다. 진찰받는 것은 무료이나 일부 약물은 그 값을 지불해야 한다. 여러 전문분야를 다루는 의사 집단은 폴리클리닉 또는 외래부에서 일한다. 작은 도시에서는 여러 목적으로 하나의 폴리클리닉을 둔다. 큰 도시에서는 어린이와 어른을 위한 폴리클리닉은 물론이고 부인병·정신병·성병 등을 위한 클리닉도 두고 있다.

일본

일본에서는 서양에서보다 약국에서 약을 파는 데에 대한 법적제한이 덜하므로 전통적으로 환자 스스로가 투약과 치료를 결정해왔다.

1961년 의료보험제도가 생기면서 이러한 양상이 많이 변하여 병원이나 의원을 찾는 사람들이 많아졌다. 일본은 1870년대에 독일의 영향 및 고유한 전통으로 해서 대학교나 국립병원들의 선구자적인 교수직위와 연구 풍토를 개업하는 것보다 중요시했기 때문에 의사들은 일반인의 진료를 꺼렸다. 1963년 개정된 의료사업법에 의거해서 후생성은 도시에 집중된 의사들로 인해 생긴 도시와 농촌 간의 불균형을 시정하기 위해 미래의 공공의료시설과 비영리 의료시설을 설립하고 골고루 분포시키는 데 주력하게 되었다.

그와 동시에 이동진료소도 확장시켰다. 국민의료보험법이 통과된 후 환자들이 병원과 의원으로 몰려옴에 따라 환자에게 돌아가는 진료시간이 상당히 감소했다(일본국민의료보험법). 이에 대한 반응으로 전통적인 중국의학이 다시 고개들기 시작했고 한약이나 '자연'의학 및 전통적인 진단법과 치료법에 의존하는 경향이 생겨났다.

기타 유럽과 호주 국가

유럽에서는 한 나라 내에서나 다른 나라들 사이에서나 1차 진료행위에 많은 차이가 있다.

일반의는 감소하는 추세이지만 아직도 대도시에는 상당히 많은 편이다. 네덜란드는 일반의가 모든 의과대학에서 배출되어 활동하고 있으며, 덴마크의 큰 도시에서는 일반의가 개인진료에 일상적으로 참여하고 있다. 스웨덴의 큰 도시에서는 1차 진료를 전문의가 맡고 있으며 그외의 지역에서는 '지역의사'(district doctor)가 일반의 역할을 하고 있다. 프랑스에서는 일반의가 활동하고 있으나 그 수가 줄어드는 추세이고, 의사들은 자신들의 전문과목을 직접 선전할 수 있다.

환자들은 일반의를 갖고 있어도 전문의에게 직접 갈 수 있다. 일반의가 줄어드는 것은 집단진료와 작은 지방병원에서도 가벼운 질환을 다루기 때문이다. 오스트레일리아에서는 일반의가 전체 의사의 절반 정도를 차지(다른 나라들에 비해 상당히 높음)하지만 점차 줄어들고 있다. 이는 넓은 지역을 담당해야 하는 지역적 특성에 의한 것이다.

중국

문화혁명 이후 중국의 의료사업은 지방분권화되어 각 지역에서 교육받은 사람들을 중심으로 헌신적으로 의료에 임하게 했다.

계층적인 구조보다는 평등적 구조를 바탕으로 해서 농촌지역에 적합한 의료제도를 추구해나갔다. 중국에서는 전통의학이 특히 중요시되는데 의학교에서 서양의학과 전통의학을 다 배운다. 교육기간은 유럽에 비해 짧고 임상경험을 중요시한다. 특히 침술이 발달되어 있어서 마취용으로도 쓰인다. 전문의학교육을 받지 않은 '맨발의 의사'(비전문 의료인)들은 단지 3개월의 교육만을 받고 농부들, 공장 노동자들 및 도시 단위지역 주민들을 돌본다.

인도

인도에서는 아유르베다 의학이 전통보건의료로 자리잡고 있는데 예방의학과 치료법에 중점을 두고 있으며 인도에서만 5억의 인구에게 혜택을 베풀고 있다.

예방의학은 개인과 사회의 위생상태를 강조하고 신체운동·한약·요가 등이 치료법으로 쓰이는데, 원리중의 하나는 각 환자에 맞추어서 치료법을 알맞게 변형하는 것이다.

한국의 임상의학

한국은 의료분야의 입장이 선진국과 개발도상국가의 중간적인 입장에 있다. 특히 여러 가지 분야에서 미국과 일본의 의료제도를 받아들이고 있다. 전통적으로, 특히 전국민의료보험제도가 실시되기 전까지는 환자들이 1차 진료기관으로 약국을 찾아 스스로 투약과 치료를 결정하는 경우가 많았다.

또한 종합병원과 대학병원을 선호하는 경향이 있었다. 이러한 문제점들은 의료보험제도가 도입된 지 12년 만인 1989년 7월 전국민의료보험제도가 실시되고, 1990년대 들어서 의료전달체계가 갖추어지면서 어느 정도 완화되고 있는 추세이며 환자들이 점점 1차 의료기관을 거쳐서 3차 의료기관인 종합병원이나 대학병원을 찾게 되고 있다. 이러한 여러 가지 의료조건 때문에 한국에서도 다른 나라에서와 마찬가지로 일반의(정확한 개념의 일반의는 아님)가 줄어들고 있으며 전문의가 전문과목을 치료하는 의원이나 클리닉이 늘고 있다. 현재는 일반의와 유사한 개념인 가정의가 각 의과대학의 전문의(레지던트) 과정에 포함되어 있다. 정부에서는 의료시설이 낙후되거나 병원이 없는 무의촌을 대상으로 공공의료시설(보건진료소 등)과 비영리 의료시설을 설립하여 의료혜택의 고른 분포에 주력하고 있으며, 이동진료소 등도 운영하고 있다.

1890년대 서양병원이 설립되면서 전통적인 한방병원의 치료와 서양의학의 치료가 공존하기 시작한 한국의 의료계는 빠른 경제성장과 함께 지속적인 발전을 해왔다. 그러나 빈부의 격차와 지역간의 격차에 의해 실질적으로 의료혜택을 받을 수 있는 사람들은 상당히 편중되어 있었다. 이러한 문제점을 해결하고자 1963년 의료보험법이 지정되었고, 1977년 생활보호대상자 등에 대한 의료보험사업과 500인 이상 사업장 근로자에게 실시되는 직장의료보험이 시작되었다.

1979년 공무원 및 사립학교 교직원, 300인 이상 사업장 근로자로 확대되었다. 1980년대에 들어와서 지역의료보험이 부분적으로 실시되기 시작하여 전국으로 확대되었으며, 1987년 한방의료보험이 실시되었고, 1989년 7월 전국민의료보험이, 같은 해 10월 약국의료보험이 실시되었다. 전국민의료보험이 실시된 후 병원을 찾는 환자가 늘어났고 그에 따라 환자당 의사의 비율이 더욱 악화되는 추세이며 각 환자에게 돌아가는 실질적인 진료시간은 줄어들고 있어서, 그에 따른 여러 가지 불이익을 환자들이 감수하게 되었다. 또한 의약분업화와 한의학과 서양의학의 상호보완적인 연구에 대한 실제적인 노력이 없는 상태에서 1993년 약사법 개정을 둘러싼 한의학과 약학 분야의 분쟁은 국민들에게 많은 부담을 안겨주고 있다. 국민 의식수준의 향상으로 건강에 대한 높은 관심이 생겨났고 그에 따라 전통적인 한방이나 민간의학, 전통적 진단법과 치료법을 선호하는 사람들이 늘고 있다. 또한 평균수명이 늘어나면서 노인병원의 신설과 산업사회에서 여러 가지로 파생되는 재해나 환경오염 등으로 생긴 질병들을 치료할 수 있는 병원의 신설 등 복지적인 차원에서의 임상의학이 정착되어야 한다는 여론이 높아지고 있다.

상호보완적 의학

현대 의학의 방법이나 결과에 만족하지 못하는 사람들이 논란의 여지가 있는 다른 형태의 의료행위를 찾게 된다. 지압요법, 침술, 최면술 및 준종교적 방법들이 여기에 속한다. 많은 사람들이 병을 치료받을 수 있다는 믿음으로 또는 마지막 수단으로 종교에 귀의하기도 한다. 성령에 의한 치유를 믿는 현상은 미국에서 텔레비전 선교사들이 증가하는 것과 관련이 있고 또한 수백 만에 이르는 사람들이 종교적 성지를 찾기도 한다.

특수 임상의학

의학지식이 급격히 팽창하면서 임상의학은 제2차 세계대전을 전후해서 여러 분야, 즉 내과·산부인과·소아과·병리과·마취과·안과·외과·정형외과·성형외과·정신과·신경과·방사선과·비뇨기과 등 여러 전문분야로 분리되어 발전했다. 이러한 분야 이외에도 산업의학·가정의학·노인병과·공공보건의료·군진의학 등이 독립적인 분야를 개척해 발전해 나가고 있다.

임상연구

개요

의학은 제2차 세계대전 이래로 임상분야 또는 기초의학에서의 연구로 해서 상당히 발달하게 되었다. 복잡한 실험실에서 진행되는 연구 이외에도 병원이나 의사 진료실에서 매일 매일 일어나는 임상연구도 임상의학의 발달에 중요하다. 20세기 동안 의학분야에서 일어난 극적인 변화로는 강력한 약제의 개발과 정교한 수술기법의 개발을 들 수 있는데 이외에도 19세기까지 쓰였던 여러 치료법들이 연구를 통해 하나 둘씩 검증되면서 대부분의 치료법들이 변화했다.

임상적 관찰

임상연구의 대부분은 성격상 실험적이라기보다 주의 깊게 관찰을 함으로써 이루어진다.

여러 사람이 협동해서 연구를 진행시키고, 병의 진행 결과를 관찰하고 분석하는 것 자체로도 많은 지식을 얻을 수 있다. 그러나 관찰적 연구는 많은 제한이 따르고, 주의 깊게 계획되고 실행되더라도 해석상 많은 오류에 빠질 수 있다.

신약연구

아주 유용한 화학물질을 실험실에서 신약으로 개발한 뒤 몇 달 이상 동물을 대상으로 광범위하게 검사해본다. 검사결과들이 만족할 만한 수준이면 결국에는 사람에게 신약을 투여해서 그 효과 및 부작용을 검증해야 한다. 첫단계로 자원자들을 대상으로 해서 임상연구가 시작되고 대사에 대한 효과 및 부작용을 면밀히 검사하여 아주 만족스럽게 되면 신약을 필요로 하는 환자들을 대상으로 최종적 검사를 하게 된다.

탈리도마이드는 신경안정제로 널리 쓰이는데 산모들이 복용했을 때 기형아를 낳게 되어 1959~62년 큰 문제가 되었다.

외과술

외과술의 발달에서는 임상의들이 주도적인 역할을 하게 되지만 그밖에 마취기술과 공학이나 신소재 개발 등의 발전이 병행되어야 가능하다. 그러한 예로는 장기이식·인공신장·교환수혈 등이 있고, 20세기 후반부터는 유전자 이식에 대한 연구도 진행되고 있다.

집단검진

현대의학이 발달하면서 급성질환이 발생하기 전에 미리 검출해낼 수 있는 방법이 개발되었다. 예를 들어 암·고혈압·심장병 및 선천성 질환, 대사성 질환 등이 있다. 집단검진의 목적은 이러한 질병이 중증으로 발전하기 전에 미리 발견하여 치료하고자 하는 데 있다.