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요약 국민건강보험법에 의해 발생한 의료비 중 환자 본인이 지출한 의료비를 보험가입금액 한도 내에서 보장하는 보험. 정식 명칭은 의료실비보험이다. 민간 보험사가 운영하며 입원치료와 통원치료를 구분하여 치료 목적의 비용에 대하여 보장한다. 2016년 6월 기준 3,296만 명이 가입하여, 단일 민간 보험 상품 가운데 최고의 가입자 수를 확보한 것으로 알려졌다. 2017년 4월부터는 기본형과 특약형으로 구분되어, 도수치료, 체외충격파치료, 증식치료, 비급여 주사제, 비급여 MRI 검사 등은 특약형을 신청해야 보험금이 지급되도록 했다.
개요
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보험 가입자가 실제 부담한 의료비를 보상하는 건강보험. 질병 및 상해로 인해 발생하는 의료비용 중 국민건강보험에서 보장하지 않는 국민건강보험 비급여 부분과 본인 부담금을 보장한다. 실손의료보험의 실손(實損)은 ‘실제 손실’이란 뜻이다. 줄여서 ‘실손보험’이라 하며 ‘의료실비보험’ 혹은 ‘실비보험’이라고도 부른다. 2016년 6월 기준 전 국민의 약 65%인 3,296만 명이 실손보험에 가입해 있는 것으로 알려지면서, 단일 민간 보험 사상 최고의 가입자수을 보이는 것으로 보고되었다.
특징
실손의료보험은 정해진 금액이 아닌, 실제 치료에 들어간 비용을 보상받는다. 국민건강보험 비급여 부분인 입원실 비용의 80%를 보장받거나, 선택형 가입 시 90%를 보장받는 식이다. 이와 달리 보험 약관에 따라 정해진 금액을 지급하는 상품은 정액형 보험이라 한다. 국민건강보험공단이 운영하는 국민건강보험과 달리 실손의료보험은 민간 보험사가 운영한다.
보장 내용
실손의료보험은 입원치료와 통원치료를 구분해 보장한다. 입원보장과 통원보장은 각각 질병과 상해의 두 가지로 구분해 총 4개의 담보로 구성한다. 기본적으로 입원·통원 치료비를 보장하지만, 치료 목적이 아닌 입원이나 예방접종, 건강검진 비용 등은 보상하지 않는다. 단 의사의 임상적 소견을 받아 치료 목적으로 검사한 비용은 보상이 가능한 경우도 있다. 특약형의 경우 후유장해나 사망 등의 항목을 보장하는 상품도 있다. 2016년부터는 실손의료보험 보장범위가 확대되어, 치매와 우울증, 조울증, 공황장애, 틱장애, 주의력결핍과잉행동장애, 외상 후 스트레스 장애 등 증상이 명확한 정신질환이 보장 대상에 포함되었다.
보험료
실손의료보험 상품은 매년 보험료가 오르는 갱신형 보험이 일반적이다. 가입 대상과 보장 금액, 지급 기준 등 세부 사항은 보험사에 따라 다르다. 가입 연령은 최대 65~70세 정도로 나이가 많을수록 가입이 제한되거나 보험료가 오른다. 65세 이상 고령층을 대상으로 하는 실손의료보험 상품은 ‘노후 실손의료보험’이라 한다. 노후 실손의료보험은 일반 실손의료보험보다 가입자가 내는 자기부담금이 크다.
제도개선
실손보험에 대한 제도개선도 지속적으로 이루어졌다. 2016년 12월 금융위원회와 보건복지부, 금융감독원은 실손보험 제도 개선 방안을 발표했다. 이에 따르면 2017년 4월부터 실손보험은 '기본형'과 '특약형'으로 구분된다. 실손보험료 상승의 주된 요인이었던 도수치료, 체외충격파치료, 증식치료, 비급여 주사제, 비급여 MRI 검사 등 5가지 진료는 원하는 사람에 한하여 보험료를 추가로 납부하고 보장받는 특약으로 분리했다. 특약형 상품은 가입자의 자기부담비율을 기존 20%에서 30%로 높이고 특약 이용 횟수도 제한된다. 기본형 실손보험에 가입하면 5가지 진료행위에 대한 보험금을 받을 수 없으나, 대부분의 질병·상해치료를 보장받을 수 있으며, 보험금은 40세 남성·여성 기준으로 26.4% 저렴해질 것으로 예상되었다. 보험 가입 후 2년동안 한 번도 보험금을 청구하지 않은 가입자에겐 다음해의 보험료가 10% 할인적용된다. 보험금의 청구도 보험사의 모바일 애플리케이션을 통해 청구할 수 있다.
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