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종류

신장암의 조직학적 분류

신세포암은 하나의 암이 아니라 그 기원 세포, 유전자 및 염색체 변화가 다양한 여러 종류의 암이 모인 하나의 종양군입니다. 따라서 신세포암은 조직학적 분류에 따른 세포형에 따라 각기 다른 임상 양상을 보이고, 치료에 대한 반응도 각각 다른 특징이 있습니다. 일반적으로 신세포암은 크게 투명세포형과 비투명세포형으로 구분하고, 비투명세포형은 다시 유두상 세포형(1형, 2형) 신세포암, 혐색소성 신세포암, 집뇨관 신세포암, 수질성 신세포암 등으로 나뉘며, 이 외에도 다양한 형태의 드문 신세포암이 있습니다. 또한 여러 조직형이 혼재하기도 하고, 유전성 또는 염색체 변화를 보이는 종류의 신장 종양이 있으며, 어떤 경우에는 명확한 구별이 불가능해서 ‘미분류 신세포암’으로 분류하기도 합니다. 대표적인 신장암의 분류는 다음과 같습니다..

투명세포형 신세포암은 전체 신세포암의 70~80%를 차지하며, 신장의 근위 곡세뇨관 세포로부터 발생합니다. 이 조직형은 혈관이 풍부하고, 다른 장기로의 전이도 잘 일으키며, 표적 치료 및 면역 치료에 잘 반응하는 특징이 있습니다. 다음으로 많은 조직형인 유두상 신세포암은 전체 신세포암의 10~15%를 차지하는데, 세포 및 조직 형태에 따라 1형 및 2형으로 나누며, 2형이 1형에 비해 좀 더 공격적인 성향을 보입니다.

또한, 유두상 신세포암은 투명세포형 신세포암에 비해 상대적으로 젊은 연령층에서 발생하며 혈관이 적고, 다발성으로 발생하는 경향이 있습니다. 혐색소 신세포암은 신세포암의 3~5% 정도를 차지하며, 그 외 여러가지 종류의 신장 종양이 드물게 진단됩니다. 신장 종양 중 호산성 과립세포종은 악성도가 극히 낮아 양성 종양으로 여겨지지만, 영상 검사 및 조직 검사에서 신세포암과의 감별이 어려워 수술 전 진단이 어려운 경우가 많습니다.

신세포암은 조직학적 형태에 따라 여러 세포유전학적 이상이 관찰됩니다. 가장 특징적인 경우는 투명세포형 신세포암에서 폰 히펠 린다우(von Hippel Lindau: VHL) 유전자의 이상을 포함한 3번 염색체 이상으로, 투명세포형 신세포암에서 VHL 유전자의 이상(불활성화)은 70~90% 이상에서 발견됩니다.

그 외에도 유두상 신세포암에서는 7, 17번 염색체 이상, MET 유전자의 돌연변이 등이, 혐색소성 신세포암에서는 1번 및 Y염색체 소실, 광범위한 염색체 손실 등이 관련이 있습니다.

신장암의 조직학적 분화도

신세포암의 조직학적 분화도는 암세포 핵의 형태상 분화도를 기본으로 하는 분류로 신세포암의 예후와 밀접한 관계를 가지고 있는 중요한 분류입니다. 신세포암의 조직학적 분화도는 Furmann의 핵분화도 (Nuclear Grade)에 따라 4단계로 분류하는 분류 체계를 흔히 사용하며, 최근에는 WHO/ISUP 등급 분류에 따라 분류하기도 합니다. 핵의 이형도 1은 분화가 가장 좋은 경우를, 핵의 이형도 4는 분화가 가장 나쁜 경우를 나타냅니다.

발생부위

신장의 해부학적 위치 및 구조

우리가 흔히 콩팥이라고 말하는 신장은 횡격막 아래, 제 12흉추에서 제 3요추까지의 척추 양쪽에 좌우 한 쌍으로 존재하는 장기입니다. 신장은 후복막강이라고 하는 배의 뒤쪽, 등쪽에 고정되어 아래쪽 갈비뼈가 보호합니다.

신장의 앞쪽은 복막으로 덮여있고, 췌장, 십이지장, 대장, 간, 비장, 위장 등의 배 안 여러 장기와 인접해 있습니다. 그러므로, 이들 복강내 장기와 자율신경지배가 공통되는 부분이 많아 신질환이 있으면 흔히 위장관 증상이 나타납니다. 신장은 적갈색의 완두콩 모양으로 일반 성인의 경우 대략 어른 주먹 크기 정도입니다. 양쪽 신장의 위쪽에는 우리 몸의 여러 호르몬분비에 관여하는 부신이 모자를 쓴 것처럼 위치하고 있습니다.

신장의 크기는 사람마다 차이가 있으나, 성인의 신장은 길이가 10∼12cm, 폭은 5∼7cm, 두께는 약 3cm 정도이며, 무게는 약 130∼150g 정도 됩니다. 우측 신장은 위쪽에 간이 있어, 좌측 신장보다 1cm 정도 더 낮게 위치하며, 일반적으로 여성의 신장 크기는 남성보다 조금 작습니다.

신장은 신장의 고유 기능을 하는 신실질이라는 부분과 신장에서 만들어진 소변의 배출과 관련있는 집합계인 신배와 신우로 크게 나누며, 생성된 소변은 신우에서 요관을 거쳐 방광으로 이동합니다. 신실질은 바깥쪽의 피질과 안 쪽의 수질로 구별되며, 내측의 함몰된 중앙부에 신문부가 있는데, 이 신문부에는 신장혈관과 신우가 있습니다. 신동맥은 대부분 단일 혈관으로 대동맥에서 나와 신문부로 들어가는데 일반적으로 앞쪽에는 신정맥이, 뒤쪽에는 신우가 있습니다.

신실질은 신피막이라는 단단한 막으로 싸여 있으며, 신피막의 밖으로 신주위 지방층이 있고, 가장 바깥쪽에는 제로타(Gerota)근막이라고 하는 두꺼운 신주위 근막이 싸고 있습니다. 이 신주위 근막은 암이나 염증이 신장 주변조직으로 퍼지는 것을 막는 중요한 구조물입니다. 부신도 신장과 함께 이 신주위 근막에 싸여 있으며, 이러한 신장 주변의 지방조직과 결합조직은 신장을 지지하고, 외부충격을 흡수해 신장을 보호합니다.

신장은 신장 주위 조직과 신장혈관이 고정하고 있지만 바로 선 자세에서나 숨을 들이쉴 때는 정상적으로 4-5cm 정도 아래쪽으로 이동할 수 있습니다. 심한 소모성 질환이 있거나 아주 마른 사람의 경우 신장 주위 지방이 얇아 신장이 더 많이 내려갈 수 있으며, 반대로 신장에 심한 감염을 않은 경우나 신주위까지 감염이 퍼졌다면 주위조직과 유착되어 이동성을 잃고 고정되기도 합니다.

신장의 기능

신장의 가장 중요한 기능은 우리 몸의 피를 걸러서 노폐물을 제거하고 소변을 만들어 내는 것입니다. 이 과정에서 우리 몸은 불필요한 물과 염분, 그리고 체내의 노폐물 및 대사산물을 제거합니다. 이렇게 만들어진 소변은 요관이라고 하는 긴 관을 통해 방광으로 이동한 다음 요도를 통해 몸 밖으로 배설됩니다. 실제로 우리 몸은 적절한 기능을 하는 한쪽 신장만 있어도 위의 모든 기능을 문제없이 수행할 수 있습니다.

그러나 양쪽 신장의 기능을 모두 상실했다면 혈액투석이나 복막투석으로 그 기능을 대신하며, 타인의 신장을 이식받아 신기능을 유지하는 경우도 있습니다. 또한 신장은 우리 몸의 산-알칼리성 유지, 혈압조절 호르몬 분비, 칼슘대사 조절 비타민합성, 빈혈과 관계된 적혈구 생성조절 물질 등의 여러 호르몬과 비타민을 생성하여 다른 장기의 기능을 조절하는 기능도 담당하고 있습니다.

요약하면 신장은 인체의 노폐물 제거 및 대사물질 배설에 관여하며, 수분 및 전해질 균형, 산-알칼리성 유지, 여러 호르몬과 비타민을 생성하여 다른 장기의 기능을 조절하는 중요한 기능을 담당하고 있습니다.

관련통계

2022년에 발표된 중앙암등록본부 자료에 의하면 2020년에 우리나라에서는 247,952건의 암이 새로이 발생했는데, 그 중 신장암(C64)은 남녀를 합쳐서 5,946건으로 전체 암 발생의 2.4%로 10위를 차지했습니다. 인구 10만 명당 조(粗)발생률(해당 관찰 기간 중 대상 인구 집단에서 새롭게 발생한 환자 수. 조사망률도 산출 기준이 동일)은 11.6건입니다.

남녀의 성비는 2.3 : 1로 남자에게 더 많이 발생했습니다. 발생 건수는 남자가 4,135건으로 남성의 암 중에서 8위를 차지했고, 여자는 1,811건으로 여성의 암 중에서 13위를 차지하였습니다. 남녀를 합쳐서 연령대별로 보면 60대가 28.8%로 가장 많았고, 50대가 23.4%, 70대가 18.4%의 순이었습니다.

조직학적으로는 2020년의 신장암 전체 발생 건수 5,946건 가운데 암종(carcinoma)이 93.0%를 차지했습니다. 암종 중에서는 신세포암이 92.2%로 가장 많았고, 그 다음으로 편평이행세포암이 0.3%를 차지했습니다.

(암종이란 암의 거의 전부를 차지하는 유형으로 표피나 점막, 샘 조직 같은 상피조직에서 생기는 악성 종양을, 육종은 비상피성 조직에서 발생하는 악성 종양을 이릅니다. ‘암종’과 ‘암’은 본디 같은 말이나, ‘암’의 경우엔 육종까지 포함하는 넓은 의미로 쓰입니다.)

(보건복지부 중앙암등록본부 2022년 12월 발표 자료)

위험요인

신세포암의 원인은 명확하게 밝혀지지 않았지만 위험인자로 크게 환경적 요인 및 생활습관, 기존의 신질환, 유전적 요인 등으로 나눌 수 있습니다. 이러한 위험인자에 대한 연구는 대부분 역학조사를 통해 이루어져 각 연구에 따라 이견이 있거나 다양한 결과를 보입니다.

많은 연구를 통하여 잘 알려져 있는 환경적 요인 및 생활습관과 관련된 인자는 흡연, 비만, 고혈압이 있으며, 이와 함께 과다한 동물성 지방섭취 및 고에너지음식 섭취 등의 식이 습관, 유기용매나 가죽, 석유제품, 카드뮴 등 중금속의 직업적 노출 등이 거론되며, 다낭종신 같은 신기형이나 신결석, 장기간의 혈액투석 같은 기존 질병 또한 위험인자입니다.

또한 폰 히펠 린다우 증후군과 관련 있는 신세포암 등 유전적 요인도 깊게 관여하는 것으로 알려졌습니다. 최근에는 종양억제 유전자, 염색질 조절유전자 등의 유전자 이상 및 염색체 이상, 특정 종양유전자 및 성장인자의 발현 등이 신세포암의 발생과 관련이 있을 것으로 추정되어 활발한 연구가 이루어지고 있습니다.

환경적 요인 및 생활 습관

• 흡연
여러 역학 연구에서 과도한 흡연은 신세포암 발생의 가장 강력한 위험인자로 알려져 있습니다. 흡연자는 비흡연자에 비해 1.4 – 2.5배의 신장암 발생 위험성이 있다고 알려져 있습니다. 흡연량 및 흡연기간에 비례하여 위험도가 높아지며, 금연 시에는 그 위험도가 점진적으로 낮아집니다. 흡연은 남성 신세포암 환자의 20-30%, 여성 환자의 10-20%에서 관련이 있습니다.

• 비만
비만은 신세포암 발생과 관련이 있는 중요한 인자로 생각되고 있습니다. 연구에 따르면 신세포암의 약 20% 정도는 비만과 관련이 있습니다. 비만에 의한 신세포암 발생 기전은 체내 에스트로겐의 상승, 인슐린유사 성장인자의 체내 활성증가, 동맥성 신장 경화증 및 국소 염증 등과 관련이 있을 것으로 추정하고 있습니다.

• 고혈압
고혈압은 여러 연구를 통하여 신세포암 발생의 한 위험인자로 인정되고 있습니다. 고혈압으로 인한 신장 손상과 염증, 세뇨관의 대사 기능적 변화가 신장암의 발생과 연관이 있는 것으로 여겨지고 있습니다.

그 외 동물 실험 등을 통하여 바이러스, 납 화합물, 100개 이상의 화학 물질 등이 가능성 있는 신장암의 위험 인자들로 밝혀졌으나, 확실하게 인간의 신장암의 원인이 된다고 밝혀진 바는 없습니다. 낮은 사회경제적 상태, 도시 거주, 고지방 저단백 서구식 식단, 과일, 채소류 및 커피 섭취 등이 또한 신장암과 관련이 있다고 발표한 연구들이 있으나, 상충되는 연구 결과들도 있어 확실히 결론을 내리기는 어렵습니다.

기존 신질환 및 기타 질환

신세포암 발생과 관련이 있을 것으로 생각되는 기존 신질환은 만성신부전으로 장기간 혈액투석중인 환자가 대표적입니다. 특히 후천성 신낭종이 발생한 환자의 4~9%는 신세포암이 발생하여 정상인에 비해 30~100배의 위험도가 있는 것으로 알려졌습니다. 또한 신기능 부전으로 신장 이식 후 면역억제제 투여 중인 환자에서도 신세포암 발생이 증가한다는 연구 결과가 있습니다.

가족성 신장암 및 분자 유전학적 요인

신세포암에 대한 지속적인 연구로 신세포암의 발생에 유전적 요인도 큰 역할을 하는 것으로 밝혀졌으며, 특히 신세포암의 가족력이 있으면 그 위험도는 4~5배 증가합니다. 하지만 가족력이 있다고 해서 모두 암에 걸리지 않고, 설사 가족력이 있다고 해도 모두 유전성인 것은 아닙니다. 실제로 전체 신세포암 중 유전성은 4~5%에 불과합니다. 유전성 신세포암은 비유전성인 산발형에 비해 좀더 일찍 발병하고 다발성으로 발생하는 경향이 있습니다.

현재까지 알려진 몇몇 유전성 신세포암은 이들에 대한 염색체형 조사를 통해 신세포암 발생의 많은 유전적 요인 및 세포유전학적 변화를 밝혔고, 신세포암의 조직형에 따른 다양한 유전적 소인을 이해할 수 있었습니다.

대표적인 유전성 신세포암으로는 폰 히펠 린다우 질환과 관련된 신세포암, 유전성 유두상 신세포암(Familial papillary renal cell carcinoma), 버트 호그 두베 증후군(Birt-Hogg Dube syndrome), 유전성 평활근종 신세포암증후군(Hereditary leiomyomatosis renal cell carcinoma syndrome) 등이 있습니다.

• 종양억제 유전자(tumor suppressor gene)의 역할
인체 종양발생에 대한 종양억제유전자의 역할과 관련한 여러 연구를 통해, 가족형 혹은 유전성 종양뿐만 아니라 산발형의 경우에도 종양억제유전자가 활성화되지 않았음이 많은 연구를 통해 밝혀졌습니다.

신세포암과 관련한 대표적인 종양억제유전자는 폰 히펠 린다우(VHL) 유전자로 이 폰 히펠 린다우 유전자의 이상이 유전되면 폰 히펠 린다우병으로 다발성, 양측성 신세포암이 발생합니다. 또한 산발형 투명세포형 신세포암 환자의 대부분도 이 폰 히펠 린다우 유전자의 이상이 발견되어, 현재 이 유전자의 불활성화가 투명세포형 신세포암 발생에 결정적인 역할을 한다고 봅니다. 이외에도 신세포암과 관련하여 종양억제 유전자의 이상 혹은 다양한 유전자 이상이 발견됩니다.

예방법

과다한 동물성지방 섭취, 튀기거나 심하게 구워진 육류 섭취, 고 에너지 음식의 섭취 등이 신세포암 발생의 위험도를 높이며, 과일 및 채소류 섭취, 저칼로리 식이, 비만 방지 및 규칙적인 운동 등은 신세포암 발생의 위험도를 감소시킵니다.

그러므로 신세포암의 예방을 위해서는 동물성 지방은 적게 섭취하고, 과일과 채소는 많이 섭취하는 식이조절과 함께, 규칙적인 운동을 하는 일반적인 건강관리 및 체중조절이 도움이 됩니다. 또한 고혈압은 신세포암 발생의 위험인자이므로 적절한 혈압조절이 필요합니다. 더불어 흡연은 신세포암 발생의 가장 강력한 위험인자이므로 암 예방을 위해서 금연은 필수적입니다. 한편, 신세포암의 대부분은 초기에 자각 증상이 없으므로, 건강검진을 통한 주기적인 복부 초음파 검사 등이 신세포암을 조기 발견하는 가장 좋은 방법입니다.

조기검진

신세포암은 특이 증상이 없고, 대부분 초기에는 별다른 증상이 없으며, 증상도 늦게 나타나서 진행된 상태에서 발견되는 경우가 많습니다. 또한 방사선 치료나 항암화학요법 같은 수술 외의 다른 치료에 잘 반응하지 않아 완치를 위해서는 조기 진단이 매우 중요합니다.

최근 건강에 대한 관심이 높아지고, 건강검진에서 복부초음파검사 등의 영상진단법이 널리 사용되면서 암이 조기에 발견되는 경우가 많아지고 있습니다. 신세포암의 경우도 이러한 경향을 보여, 최근에 진단되는 신세포암의 60~70% 이상은 검진이나 다른 검사 중에 우연히 발견되는 경우로, 이렇게 진단되는 경우는 대부분 크기도 작고 병기도 낮아 예후가 좋은 편입니다. 그러나 아직도 10~30%의 환자는 다른 장기로 전이된 상태에서 발견됩니다.

그러므로 신세포암의 조기 진단을 위해서는 40대 이후 건강검진 시 복부 초음파촬영 등의 영상진단법을 적극적으로 시행하고, 신세포암 발생이 높다고 알려진 기존 질환이 있는 환자(장기간의 혈액투석 등)나 유전적 요인의 폰 히펠-린다우 증후군 등의 가족력이 있는 사람은 규칙적인 검진이 필요합니다.

일반적증상

전반적인 증상

신세포암은 고유의 증상이나 소견이 없고, 다른 대부분의 암과 같이 초기에는 특별한 자각 증상이 없습니다. 또한 어느 정도 종양이 진행될 때까지도 증상이 없어 다른 장기로 전이된 후 발견되는 경우도 흔히 있습니다. 특히 신세포암은, ‘내과 의사의 종양’이라고 할 만큼 다양한 비특이적 증상과 징후를 보여 다른 내과적 질환에 대한 검사 도중에 발견되는 경우도 많습니다.

전통적으로 측복부(옆구리)의 통증이 발생하거나, 소변에서 피가 섞여 나오거나(혈뇨), 측복부 또는 상복부에서 종괴가 만져지는 것을 신세포암의 전형적인 세가지 증상이라고 불렀습니다. 과거에는 신세포암의 3대 증상인 옆구리의 통증이 신세포암 환자의 약 40%, 혈뇨가 60%, 만져지는 복부의 혹 덩어리가 45%에서 발견되었지만 실제로 이 세 가지 증상이 모두 나타나는 경우는 전체의 10～15%에 불과하며 이러한 증상이 나타나서 병원을 찾으면 병이 상당히 진행된 경우가 많습니다.

신세포암의 비특이적 전신 증상으로는 피로감, 식욕부진, 체중감소, 발열, 빈혈 등이 있으나, 조기 진단되는 대부분의 환자는 아무런 증상이 없습니다. 그러나 이러한 증상이 있다고 해서 반드시 암을 시사하는 소견은 아니며, 다른 원인으로 이러한 증상이 발생하는 경우가 더 많습니다. 예를 들면, 소변에 피가 나오는 혈뇨의 경우 요로감염이나 요로결석 같은 양성의 비뇨기질환인 경우가 더욱 흔하며, 신세포암뿐만 아니라 방광암, 전립선암 같은 다른 비뇨기계암에서도 나타납니다.

최근에는 건강검진에서 초음파와 같은 영상검사가 보편화되면서 이러한 세 가지 증상을 동반한 신세포암의 빈도는 계속 줄고 있습니다. 실제로 최근 진단되는 신세포암 환자의 60~70% 이상은 별다른 증상 없이 건강 검진이나 다른 증상에 대한 검사(위장관계통의 증상에 대한 검사 등)에서 우연히 발견되며, 이러한 경우 대부분 크기도 작고, 병기도 낮습니다.

그러나 아직도 10~30%의 환자는 진단 당시 폐 전이로 인한 호흡곤란, 기침이나 가래, 뇌 전이로 인한 두통, 골 전이로 인한 뼈의 통증이나 요통 등의 증상으로 인해 발견됩니다. 신세포암의 전이 부위는 폐(50～60%), 림프절(30～40%), 간(30～40%), 뼈(30～40%), 부신(20%), 반대편 신장(10%), 뇌(5%) 등으로 다양합니다.

한편, 신세포암은 다양한 형태의 전신적 증상이 나타날 수 있는데, 이러한 증상은 종양세포가 생산하는 특정 호르몬 또는 종양에 대한 면역반응으로 발생하는 증상들로 “부종양증후군”이라고 부릅니다. 고혈압, 고칼슘혈증, 비전이성 간기능 이상(발열, 피로, 체중감소 등의 전신 증상 동반), 적혈구 증가증, 단백성 장질환, 여성형 유방, 성욕감퇴, 다모증, 무월경증, 남성형 탈모, 유즙분비 등 다양한 증상을 유발합니다.

그러나 “부종양증후군” 증상이 동반된 것 자체는 예후와 관련이 없으며 병의 진행 정도나 전이를 뜻하는 것도 아닙니다. 이러한 “부종양증후군” 증상은 수술로 암이 완전히 제거되면 자연히 없어집니다. 그러나 신세포암 수술 후 자연히 없어졌던 부종양증후군이 추적 관찰 도중 다시 나타난다면 이는 재발을 의미할 수 있습니다. 또한 신장 수술후에도 부종양증후군 증상이 없어지지 않는다면 이는 미쳐 발견되지 않은 전신전이가 있는 것을 의미하므로 이 경우 예후가 불량합니다.

진행단계별 증상

• 초기 증상
신장은 후복막강에 있어 암 발생 후 상당 기간 증상이 없는 경우가 많습니다. 신세포암이 작을 때에는 증상이 거의 없고 어느 정도 커져서 주위 장기를 밀어낼 정도가 되야 증상이 나타납니다. 따라서 일부 환자에서는 진단이 늦게 되는 경우가 발생하여, 첫 진단 시 10~30%는 이미 암이 다른 장기로 전이된 상태에서 발견됩니다.

• 후기 증상
측복부에서 통증이 느껴지거나 소변에서 피가 섞여 나올 수 있으며 측복부 혹은 상복부에서 종괴(혹 덩어리)가 만져질 수 있습니다. 최근에는 건강검진의 보편화와 조기 발견에 의해 이러한 3대 증상이 나타나는 경우는 앞서 말했듯이 10~15% 미만으로 감소하였으며, 특히 이러한 3대 증상이 동시에 나타난 경우는 대부분 진행된 상태입니다.

그 외에 진행성 병변을 시사하는 전신 증상으로는 체중 감소, 발열, 야간 발한 등이 있으며 경부 림프절 촉지, 줄어들지 않는 정계 정맥류, 양측성 하지 부종 등의 소견이 있을 때도 신세포암이 상당히 진행된 상태일 가능성이 높습니다. 또한 약 10~30%의 환자는 전이성 병변에 의한 골 동통이나 지속적 기침, 호흡곤란, 두통 등으로 발견됩니다.

진단방법

이학적 검사

배에서 혹이 만져지거나, 갑자기 고혈압이나 남성에게 정계정맥류(고환에서 나오는 정맥인 정계정맥이 늘어나서, 음낭에서 정맥혈관이 지렁이가 얽혀있는 것 같이 만져지는 것)가 발생할 수 있습니다. 그러나 이러한 소견은 비특이적이므로 이러한 소견 자체가 신세포암을 의미하는 것은 아닙니다

임상병리검사

신세포암을 진단하는 특이적인 혈액검사(소위 말하는 종양표지자)는 없습니다. 혈뇨(현미경적 또는 육안적), 빈혈, 혈구침강속도증가가 나타날 수 있으나 비특이적이며 “부종양증후군”에 의한 적혈구증가증, 고칼슘혈증, 간기능 이상 등도 있습니다. 신세포암환자의 약 절반은 혈뇨(대부분 현미경적 혈뇨)가 발견됩니다.

영상학적 진단

신세포암의 진단은 초음파, 전산화단층촬영(CT), 자기공명영상(MRI) 등으로 모두 진단할 수 있습니다. 하지만 신장에 고형 종물이 의심될 때 신세포암의 진단 및 암 병변의 정도를 가장 정확하게 평가할 수 있는 검사 방법은 복부 전산화단층촬영(CT)입니다. 전산화단층촬영(CT)을 통해서 신세포암의 국소 병기 및 림프절 전이나 복강 내 원격 전이에 대한 정확한 정보를 얻을 수 있습니다. 자기공명영상(MRI)은 조영제 부작용이 있는 환자나, 초음파 및 CT 소견이 확실하지 않을 때 부가적으로 도움이 될 수 있습니다.

신세포암이 진행하여 하대정맥 내로 침범하거나 종양혈전이 발생하면 과거에는 혈관조영술을 시행하여 그 침범 및 확산 정도를 확인하였으나, 현재는 대부분의 경우 전산화단층촬영(CT)이나 자기공명영상(MRI)이 이를 대신합니다.

전산화단층촬영(CT) 등의 검사를 통해 신세포암이 의심되면 단순 흉부촬영이나 흉부 전산화단층촬영(CT)을 통해 폐 전이 유무를 확인하며, 골 전이가 의심되면 뼈스캔검사(Bone scan)를 하여 암의 국소 병기뿐만 아니라 전신적으로 진행된 정도를 평가합니다. 최근에는 양전자단층촬영 (PET 또는 PET/CT)을 이용하여 신세포암의 전이 유무, 전이 정도를 파악하기도 합니다

• 초음파
복부초음파촬영은 검사에 따른 위험이나 고통이 없고, 복부 내의 여러 장기를 함께 관찰할 수 있는 효율적인 검사로 단순 낭종(물혹), 복합성 낭종, 고형종물(덩어리)의 감별에 매우 유용한 검사입니다. 현재 초음파 검사는 신질환 진단의 효율적인 일차적 검사로써 건강 검진에서도 적극적으로 활용됩니다.

만약 초음파검사에서 단순한 물혹이 아닌 복합성 낭종이나 고형종물로 진단되면 전산화단층촬영(CT) (일부의 경우 자기 공명영상)으로 악성종양 여부와 병기(병의 진행 정도)를 판단하고 치료방침을 결정합니다.

• 전산화단층촬영(CT)
전산화 단층촬영(CT)은 신종물의 악성 여부 평가뿐만 아니라 신혈관 주위(신문부), 신장 주변, 신정맥, 하대정맥, 부신, 간, 국소 림프절 등 주위 장기로의 침범 및 전이 여부를 파악할 수 있어 신세포암의 병기를 결정하고 치료계획을 세우는데 가장 중요한 검사입니다.

• 자기공명영상(MRI)
신세포암의 진단에 있어 기존의 전산화단층촬영외에 추가적인 감별진단에 도움이 될 수 있으며, 특히 신세포암과 지방조직이 적은 신혈관근지방종의 감별 진단이나, 신세포암이 하대정맥을 침범하여 종양 혈전이 있는 경우 그 종양혈전의 범위를 평가하는데 도움이 될 수 있습니다.

• 신동맥 조영술
과거에 신장의 혈관분포를 파악하기 위해서 시행하였지만 최근에는 전산화단층촬영 또는 전산화단층촬영을 이용한 혈관 조영술로 대체되었으며, 신동맥 색전술 혹은 선택적 동맥 색전술을 위해 시행합니다.

• 단순 흉부 촬영
폐 전이 유무 및 기타의 폐질환 확인을 위해 시행하며, 단순 흉부 촬영에서 폐 전이가 의심되면 흉부 전산화단층촬영을 시행합니다.

• 뼈스캔(Bone Scan)검사
골전이가 의심될 때 전이 여부를 판단하기 위해 시행합니다.

• 양전자단층촬영(PET/CT 또는 PET)
PET 검사나 PET/CT 검사 등은 신세포암의 진단이나 병기 검사보다는, 전이 병변 확인이나 전이 정도 파악 또는 재발 진단에 유용합니다.

조직학적 진단

이제까지 신종양에 대한 조직검사는 시술에 따른 합병증이나 후유증, 진단의 정확도 등을 고려했을 때, 수술을 하지 않고 표적 치료나 면역항암제 등의 전신치료를 시행하기 전에 조직학적 진단이 필요할 때, 또는 다른 장기의 암이 신장으로 전이된 것이 의심될 때 제한적으로 시행하였습니다. 그래서 일반적으로 국소신장암의 경우 신종물의 영상진단 소견이 신세포암의 소견과 부합되면 대부분 조직검사 없이 수술적 치료를 하였습니다.

하지만 침생검을 통한 조직검사의 합병증 발생 위험이 높지 않으면서 과거보다 정확한 조직학적 진단이 가능하다는 연구 결과와 함께, 특히 최근 급격히 증가하고 있는 크기가 작은 신장 종물의 진단 및 감별에 있어 침 생검을 통한 조직학적 진단 방법이 많은 도움이 될 것으로 예상되어, 최근 신장 조직검사의 중요성이 점점 증가하고 있습니다. 특히 고령의 환자나 수술 및 마취 고위험군 국소 신세포암환자에서 수술적 치료이외의 다른 치료(고주파열치료나 냉동치료 등의 대체 국소치료 등)를 고려하거나, 전이 신세포암환자중에서 종양 감축 신절제술을 하지않고 표적 치료나 면역요법, 면역항암제 등의 전신치료를 고려하는 경우에는 그 유용성이 더욱 증가하고 있습니다.

진행단계

TNM 병기

신세포암의 진행 정도는 TNM 병기 분류법에 의하여 분류하고 있습니다. T는 암의 국소 진행 정도, N은 림프절 전이 여부, M은 원격 전이 여부를 말합니다. 현재 2017년 새로 개정된 TNM 병기분류법을 따르며 다음 표와 같습니다. 이와 같은 병기의 분류를 통해 현재 상태에서 가장 적절한 치료 방법의 선택과 예후에 대한 예측이 가능합니다.

감별진단

신세포암과 감별이 필요한 신종물로는 신낭종, 양성 신종양, 신우종양 등이 있으며, 단순 신낭종(물혹)과 신세포암은 초음파촬영만으로도 대부분 감별이 됩니다. 신장 초음파 촬영으로 구별이 잘 안 되는 경우에는 전산화 단층촬영(CT)검사를 하고, 필요시에는 자기공명영상도 시행합니다. 특히 낭성 신세포암이나 복합성 낭종은 더욱 세심한 주의를 요합니다.

신장에 생기는 종양의 70% 이상은 단순 낭종으로, 단순 낭종은 50세 이상 일반인의 절반 이상에게 흔히 발견됩니다. 신세포암과의 감별은 초음파를 통해 가능한 데 감별이 불확실한 경우 전산화 단층촬영 등을 통한 확인이 필요합니다. 신장의 낭종은 생긴 모양과 변화 양상을 통해 악성 종양과 감별하는데, 낭종의 형태 및 양상에 따라 4가지 형태 (Bosniak Classification)로 분류합니다.

1형은 단순 낭종으로 증상이 없으면 치료가 필요 없습니다. 2형은 양성에 속하지만 6~12개월의 간격으로 추적 검사하여 변화나 진전이 없다는 것을 확인해야 합니다. 3형은 단순 낭종의 모양에 많은 변형이 있어 악성과 감별이 필요한 상태로 이 경우 신세포암의 가능성이 있으므로 전산화 단층촬영(CT)을 통한 확인 또는 수술적 절제가 필요합니다. 4형은 고형종물을 가지는 낭종으로 낭종성 신세포암에 해당합니다.

양성 신종양으로는 신선종, 신호산성 과립세포종, 신혈관근지방종 등이 있으며, 신농양, 타 장기 종양이 신장에 전이된 신 전이종양 등도 감별을 요하는 질환입니다. 신우에서 발생하는 신우암은 거의 대부분이 요로상피에서 발생하는 요로상피암(이행상피세포암)으로서 신종양의 약 5～10%정도를 차지하며, 요세포 검사, 역행성신우조영술, 요관신우 내시경 검사 및 조직검사, 전산화 단층촬영(CT) 등으로 진단합니다.

신장에서 발견된 고형 종양이 전산화 단층촬영(CT)에서 일반적인 신세포암의 영상 소견과 부합하지 않는다면 비전형적인 신세포암의 형태이거나 다른 조직학적 형태의 악성 종양일 가능성이 있으며 양성 종양일 가능성도 있습니다. 그러나 현재의 영상진단 방법으로는 이를 완전히 구별할 수 있는 방법이 없어서 신장에서 발생하는 고형 종양이 전형적인 신혈관근지방종과 같은 확실한 양성 종양의 영상소견이 아니라면 신 생검이나 신적출 또는 부분 신절제를 하여 조직학적 확인을 해야 합니다.

치료방법

신세포암의 치료는 암의 진행 정도(병기)와 환자의 연령, 전신상태, 동반된 다른 질환의 유무 등에 따라 결정합니다. 신세포암은 일반적으로 방사선치료나 항암화학요법에 잘 반응하지 않으므로 현재로는 수술로 암을 제거하는 것이 가장 최선입니다. 철저한 수술치료는 완치를 위해 반드시 필요하며, 다른 장기로 전이가 없는 국한된 신세포암의 경우는 개복 또는 복강경이나 로봇을 이용한 근치적 신적출술이나 부분 신절제술을 시행합니다. 다른 장기에 전이가 있거나 재발성 신세포암은 종양감축 신절제술, 전이병소 절제술 등의 수술치료와 함께 표적치료나 면역요법, 면역항암제 등의 전신치료를 시행합니다. 전이의 정도가 심하거나 다발성 전이 등으로 수술치료가 도움이 되지 않는다고 판단되면 전신치료나 대증적 치료만 시행하기도 합니다.

치료는 병기와 환자의 상태, 병의 상태에 따라 최선의 방법을 선택하며, 암에 혈액을 공급하는 혈관을 차단하는 신동맥색전술, 전이부위에 대한 방사선치료, 새로운 임상시험 등도 할 수 있습니다.

수술

• 근치적 신적출술
이전에 신세포암의 표준 수술은 근치적 신적출술이었습니다. 이 수술방법은 신장 이외의 장기에 전이가 없는 국한된 신세포암 환자에서 암을 포함하고 있는 신장과 신장을 둘러싸고 있는 지방층 및 신 주위 근막 그리고 신우 및 요관 일부까지를 모두 제거하는 방법입니다. 과거에는 부신까지 함께 적출하였으나 최근에는 수술 전 영상진단검사(CT, MRI 등)에서 부신의 침범이 의심되거나 수술 상황에서 부신 침범이나 전이가 의심되는 경우에만 부신을 함께 제거합니다. 림프절절제술은 필요 시 시행합니다

• 부분 신절제술
신장을 모두 적출하는 근치적 신적출술과 달리, 암 병변을 포함한 신장의 일부만을 제거하고 나머지 부분은 보존하는 수술방법으로 신원보존술이라고도 합니다. 과거에는 주로 양측성 신세포암이거나 신장이 하나 밖에 없는 상황에서 신세포암이 발생한 경우 또는 기존의 신질환으로 인해 신적출을 받았을 때 신기능이 급격히 나빠져 신부전으로 진행할 수 있는 환자에게만 선택적으로 시행했습니다. 그러나 최근에는 반대쪽 신장이 정상이라고 해도 신종양이 4cm 이하인 경우에는 근치적 신적출술을 대신하는 표준치료이며, 일부는 크기가 4~7cm 이상, 드물게 10cm 이상의 경우에도 시도합니다.

특히 크기가 작은 신세포암의 부분 신절제술은 종양학적 치료 결과가 근치적 신적출술과 비슷하고, 근치적 신적출술 후에 신장 기능저하, 이에 따른 심혈관계 질환 발생 증가, 삶의 질 저하 등의 위험이 높은 것으로 보고되고 있어, 신장의 기능을 보존할 수 있는 부분 신절제술이 크기가 작은 신세포암에서는 표준치료로 자리잡았습니다. 이러한 부분 신절제술은 개복술, 복강경수술, 로봇수술 등으로 시행할 수 있습니다.

• 신세포암에서의 림프절 절제
신세포암은 혈관이나 림프관으로 전이하므로 이전에는 림프절 절제가 수술 효과를 증진시킨다고 생각하였으나, 최근의 연구 결과에서 일률적인 림프절절제술은 정확한 병리학적 병기를 확진하는 진단적 가치 외에 치료적 가치는 없는 것으로 알려져서 수술 전 영상진단에서 림프절 종대가 있거나 수술 시야에서 커진 림프절이 있는 경우에만 림프절절제술을 시행합니다.

• 전이 신세포암에서의 신적출술(종양 감축 신적출술)
전이된 신세포암은 완치가 어려워서 환자에게 수술을 시행하는 것에 대해 과거부터 많은 논란이 있었습니다. 물론 전이가 있는 환자는 신적출술만으로 완치가 불가능합니다.

그럼에도 불구하고 신적출술과 사이토카인 면역요법(인터페론)을 같이 시행한 환자가 면역요법만 시행한 환자에 비해 생존기간이 연장되었다는 두 종류의 무작위 연구결과를 근거로 전이 신세포암에서 선택적인 신적출술이 치료의 중요한 한 부분으로 간주되었습니다. 또 신종양으로 인해 심한 통증이 있거나 심한 혈뇨 등으로 빈혈이 있는 경우 신적출술 후 종양 관련 합병증이나 통증이 경감되어 삶의 질이 향상될 수도 있습니다.

다른 부위에 수술적 제거가 가능한 폐나 뼈 등에 전이가 있다면 신적출술과 전이병변의 수술적 제거로 생존기간 연장을 기대해 볼 수 있습니다.

그러나 이 경우 수술로 인한 합병증 및 후유증을 유발할 수 있고 수술치료를 하는 동안 전신치료의 시작이 지연될 수 있으며, 추가적인 치료를 시도할 수 없을 만큼 회복기간 동안 전이가 진행되거나 전신상태가 회복되지 못할 수 있습니다.

그러므로 수술이 도움이 될 적절한 환자를 선택하는 것이 매우 중요합니다. 특히 이전의 사이토카인 면역치료가 신장 자체 병변에는 큰 효과가 없었던 것에 비해 최근의 표적치료는 신장 병변 자체에도 효과가 있는 것으로 알려져 전이 신세포암에서 신적출술의 필요성 및 그 시기에 대한 관심이 고조되었으며, 이에 대한 대단위 연구가 시행되었습니다.

최근 전이가 있는 환자에서 신적출술(종양 감축 신적출술이라고 합니다)과 표적치료의 효과(종양 감축 신적출술의 필요성 및 시기에 대한 연구)에 대한 결과가 보고되었으나, 결과 해석에 대한 논란이 많아 아직은 정확한 결론이 나지 않은 상태입니다. 물론 예후가 불량할 것으로 생각되는 환자(환자 예후예측 모델에서 예후불량군)나 전이가 많은 환자(전이 종양 부담이 많은 환자)에서는 종양 감축 신적출술이 추천되지 않습니다.

• 수술 접근 방법에 따른 분류
신세포암의 수술 방법은 수술 범위에 따라 전체 적출술, 부분 신절제술 또는 신원보존수술로 나눌 수 있고, 절개방법 및 사용장비에 따라 개복하, 복강경하, 로봇보조하, 최소침습치료 등으로 나눌 수 있으며, 수술경로에 따라 복강, 후복강수술로 나눌 수 있습니다. 즉 수술범위, 절개 또는 사용장비, 경로에 따라 여러 조합이 가능합니다.

또한 수술 목적 및 시기에 따라 근치적(수술적 완전 제거로 완치를 목적으로 하는 경우), 고식적(타 장기 전이 등으로 수술로 암의 완전 제거는 어렵지만 출혈, 통증 등의 증상을 줄이기 위해 수술하는 경우)으로 구분하고, 전이 신장암환자에게 시행하는 종양 감축 수술도 전신치료 시작 전 또는 전신치료 후로 나눌 수 있습니다.

개복술은 가장 고전적인 방법의 수술로 피부를 일부 절개한 후 신장을 수술하는 방법입니다. 개복하 수술은 종양의 크기가 아주 큰 경우나 하대정맥 혈전이 동반된 경우, 주위조직으로 침윤이 있거나 심한 림프절 종대가 있는 경우, 신장암이 복강경이나 로봇으로 수술하기는 어려운 위치에 있는 경우, 단일신에 발생한 일부 신세포암 등에 장점이 있습니다.

최근에는 피부 절개를 최소화하는 복강경 또는 로봇을 이용한 신적출술 및 부분 신절제술을 활발하게 시행하는데 수술의 결과는 개복술과 비슷하면서 수술 후 통증의 경감이나 빠른 회복, 미용적 효과 및 입원 기간 단축의 장점이 있습니다. 특히 신세포암에 대한 복강경 근치적 신적출술은 복강경 수술 경험이 늘어나고 종양학적 효율성이 입증되면서 많은 의료기관에서 근치적 신적출술의 표준치료법으로 사용됩니다.

로봇보조수술은 부분 신절제술 시에 확대된 시야 및 봉합의 용이성, 이로 인한 허혈시간 감소 등에서 복강경 부분 신절제술보다 장점이 있습니다. 환자측면에서의 장점, 수술적 측면에서의 장점 등 여러 가지 장점에도 불구하고 로봇보조 부분 신절제술은 비용적 측면에서 환자분들에게 부담이 되고있는 실정입니다.

참고로 허혈시간이란 부분 신절제시 절개된 신조직에서의 출혈을 줄이고 수술 시야 확보를 위해 일시적으로 신장 혈관을 차단하여 피가 통하지 않게 한 상태에서 수술을 하게 되는데 이때 혈류가 통하지 않는(피가 흐르지 않는) 시간을 허혈시간이라고 합니다. 허혈시간이 짧을수록 신장 손상이 적고 신기능 회복도 빠릅니다. 일반적으로 정상 체온상태에서는 20~30분 이내, 얼음 등을 이용한 저온상태에서는 2시간 이내의 허혈시간은 거의 손상 없이 신기능을 회복한다고 알려져 있습니다. 최근에는 이러한 허혈시간을 조금이라도 줄이기 위한 다양한 방법이 시도되고 있습니다.

저침습적 수술요법

고주파열치료, 냉동수술 등 저침습적 방법을 이용해 신세포암 세포를 괴사시키는 수술법입니다. 냉동요법은 조직을 영하 40℃까지 냉동시켜 신세포암 조직을 파괴시키는 치료이며, 반대로 고주파열치료는 고주파를 이용하여 발생하는 열로 신세포암 조직을 응고, 괴사시키는 방법입니다.

두 치료 모두 개복술하, 복강경하 또는 경피적(파부를 통하여)으로 시행할 수 있습니다. 보편적으로 적용하는 치료라고 할 수는 없으나 최근 5-10년간의 장기적인 치료결과가 보고되고 있고, 크기가 작은(3~4cm이하) 신종양에는 어느 정도 효과적인 것으로 알려져 있습니다. 그러므로 수술을 대체할 수는 없지만 고령이거나 심한 내과적 질환 등으로 수술치료가 힘든 상황, 신장조직을 최대한 보존해야 하는 경우, 수술을 원하지 않는 환자에게 제한적으로 시술할 수 있습니다. 특히 복강경하 냉동요법과 경피적 고주파열치료는 고무적인 결과와 함께 나름의 장점도 있어 이전보다 적극적으로 시행 중입니다.

적극적인 추적관찰

작은 신장의 종괴(주로 3cm 이하)을 가진 환자 중에서 고령이나 심각한 여러 내과적 질환을 동반하고 있어 적극적인 치료가 어려운 환자, 수술치료를 거부하는 환자 또는 여명이 길지 않을 것으로 예상되는 환자 등 선택적인 환자에게 주기적인 추적관찰만 하는 경우도 있습니다.

면역요법

전이성 신세포암의 경과는 다른 종양에 비해 매우 다양한 편입니다. 병의 진행이 매우 빠른 환자도 있으나, 일부의 환자들은 장기간 진행하지 않은 상태를 유지하는가 하면 소수에서는 추적관찰 중에 전이 병변이 자연 소실되기도 합니다. 이는 신세포암 환자의 병의 진행에 체내 면역기전이 중요한 역할을 담당하고 있고 영향을 미치고 있기 때문이며, 이러한 사실로 인해 면역치료에 대한 많은 연구가 진행되었습니다. 사이토카인(cytokine)을 기본으로 하는 면역치료는 진행성 신세포암의 치료에 있어서 다양하게 적용되었고, 최근에는 기존의 치료에 반응하지 않거나 전통적인 면역치료의 단점을 극복하기 위한 보다 특이적인 면역치료(면역항암제나 면역세포치료 등)에 대한 연구가 활발히 이루어지고 있습니다.

• 사이토카인 치료
사이토카인(Cytokine)의 효과는 CD4+ 및 CD8+ T세포나 자연살상세포(NK cell)를 비특이적으로 활성화시키는데 있습니다. 최근 보고에 따르면 인터류킨 2(IL-2)는 T세포의 항상성과 기능을 조절하는 기능이 있으며, 인터페론(IFN-a)의 경우 다양한 면역조절자들에 영향을 미치고 혈관 형성을 억제하는 효과를 보인다고 합니다.

그러나 이러한 사이토카인의 치료기전에 대해서는 아직까지 명확하지 않은 부분이 많습니다. 사이토카인은 표적치료제가 나오기 전까지는 진행성 신세포암에 있어 거의 유일한 치료제였으며, 주로 재조합 단백인 인터류킨-2(interleukin-2, IL-2)나 인터페론(interferon-alpha, IFN-a)이 치료에 사용되었습니다. 다양한 투여방법, 용량, 투여 스케줄에 따른 여러 연구가 진행되었으나, 사이토카인은 일반적으로 반응기간이 짧고 반응률이 낮으며 부작용 또한 만만치 않은 단점이 있습니다.

따라서 이러한 사이토카인의 효과를 증대시키기 위해 사이토카인과 여러 가지 항암제를 병합하는 방법을 연구해 왔으며, 빈블라스틴(vinblastine)이나 5-FU를 병합 항암제로 인터페론(INF-a)이나 인터류킨-2(IL-2)를 사용하기도 하였습니다. 이러한 병합면역요법의 경우에 항암화학요법이나 사이토카인 면역치료 단독보다는 대체로 좋은 반응률을 보인다고 하나, 생존율을 향상에는 큰 도움을 주지 못하였습니다.

• 특이 면역치료
B세포나 T세포에 의해 인식되는 종양 관련 항원의 발견 및 인체 면역반응조절기전에 대한 연구의 발전으로 다양한 특이 면역치료가 시도되고 있으며, 암세포에 대한 살상 T세포를 활성화시킬 수 있는 항원이나 항체에 대한 임상연구(면역억제기전을 차단하거나 면역기전을 활성화하는)가 활발히 진행 중입니다. 신세포암으로부터 추출된 펩타이드(peptide)나 종양 관련 항원에서 추출된 펩타이드를 사용한 종양백신치료는 종양의 안정화나 감소가 관찰되었으나 아직까지는 만족스럽지 못한 결과를 보여 주었습니다. 최근에는 흑색종, 폐암, 요로상피암 등 여러 종양에서와 마찬가지로 CTLA-4, PD-1, PD-L1같은 면역관문인자를 억제하는 면역항암제(면역관문억제제(immune checkpoint inhibitor))에 대한 많은 연구 및 다양한 임상시험이 시행되어 환자 치료에 이용되고 있습니다.

• 면역항암제(면역관문억제제)
인체의 면역조절체계에 수 십간의 연구를 통해 최근 인체의 면역조절시스템에 대한 다양한 조절기전이 밝혀졌습니다. 정상적으로 인체는 면역시스템을 활성화하여 외부에서 침입한 세균이나 바이러스, 체내에서 생성된 비정상세포(암세포 포함) 등을 제거합니다. 또한 이러한 인체 면역시스템은 인체에 해를 줄 수 있는 과도한 면역반응을 억제하여 인체가 적절한 면역반응을 유지할 수 있도록 조절합니다. 즉 인체의 면역시스템은 면역활성화 또는 억제라는 조절 체계를 통해 균형을 이루고 있습니다.

암발생과정에서 암세포가 우리 몸의 면역 시스템을 회피하는 기전은 최근 면역관문(immune checkpoint) 체계라는 것에 대한 연구를 통해 많은 부분이 밝혀졌습니다. 즉 암세포는 인체 면역시스템의 면역관문을 조종해 마치 정상세포인 것처럼 꾸며 면역세포로부터 자신을 보호하는데, 이때 면역관문억제제(immune checkpoint inhibitor)는 암세포가 면역세포를 피해가는 기전을 제거함으로써 면역세포가 암세포를 공격해 없앨 수 있게 됩니다. 그러므로 어떤 의미에서 보면 면역관문억제제(면역항암제)의 작용기전은 우리 몸에서 암세포에 대한 면역체계의 정상화라고 할 수 있겠습니다.

대표적인 면역항암제로는 CTLA-4 억제제(anti CTLA-4)인 이필리무맙(여보이)과 PD-1 억제제(anti PD-1)인 니볼루맙(옵디보), 펨브롤리주맙(키트루다) 그리고 PD-L1억제제(anti PD-L1)인 아테졸리주맙(티센트릭), 아벨루맙(바벤시오), 더발루맙(임핀지) 등이 있습니다. 면역항암제(immuo-oncology agent, 면역관문억제제(immune checkpoint inhibitor))는 최근 전이/진행성 신세포암 환자에서도 그 치료 효과가 입증되어 현재 임상에서 활발하게 치료에 시도되고 있습니다.

면역항암제는 단독 또는 병합치료로 기존의 표적치료제보다 우월한 치료효과를 보여 미국이나 유럽의 유수 임상가이드라인(미국종합암네트워크(NCCN), 유럽종양학회(ESMO), EAU(유럽비뇨기과학회)등)에서 니볼루맙(옵디보)은 전이 신세포암의 2차 전신치료제로, 이필리무맙(여보이)/니볼루맙(옵디보) 병합치료는 중간- 불량 예후군(intermediate-poor risk group)에 대한 1차 전신 치료제 및 2차 전신치료제로 추천되고 있습니다.

최근에는 표적 치료제와 면역 항암제의 병합치료(펨브롤리주맙(키트루다)/엑시티닙(인라이타), 아벨루맙(바벤시오)/엑시티닙(인라이타)가 수니티닙(수텐)과의 비교 임상시험에서 좋은 치료 결과를 보여, 1차 및 2차 전신치료제로 새롭게 추천되고 있습니다. 아테졸리주맙(티센트릭)/베바시주맙(아바스틴)의 복합치료도 1차 전신치료제로서 고무적인 치료 결과 (무진행 생존율의 증가)를 발표하였습니다.

이러한 면역항암제 또는 복합면역항암제치료는 기존의 표적치료에 비해 우수한 치료결과 (반응률 향상, 완전관해율 상승, 반응기간 연장, 생존기간 연장 등)를 보였으나, 부작용 측면에서는 경감, 유사, 불리 등 각 약제에 따라 또는 병합약제에 따라 다양한 결과를 보였습니다. 특히 기존의 표적치료와는 다른 면역관련 부작용 발현 그리고 고비용 문제 등의 문제점도 있어 향후 이에 대한 다양한 논의가 필요할 것으로 생각됩니다. 그러나 치료 효과면에서는 기존의 표적치료보다 장점이 많아 향후 이들 면역항암제가 전이성/진행성 신세포암의 1차 및 후속 치료에 큰 몫을 담당할 것으로 전망됩니다.

표적치료

표적 치료란 생체 내에서 암의 성장과 진행에 관여하는 여러 생물학적 과정 중에서 신생혈관형성, 세포 증식 등의 중요한 특정 부분을 특이적으로 억제함으로써 암의 성장을 억제하는 치료 방법입니다. 기존의 항암제는 암세포를 비롯한 빠르게 증식하는 세포의 세포 분열, 복제, 합성, 대사를 비특이적으로 억제함으로써 암세포를 억제하는 방식이었습니다. 그러나 신세포암은 이러한 기존의 항암 치료에 거의 반응하지 않았습니다. 이에 비해 신세포암에 대한 표적치료제는 신세포암을 성장시키는 여러 가지 물질을 효과적으로 억제하여 신세포암의 성장 및 진행을 억제합니다.

특히 혈관내피세포 성장인자(VEGF)나 그 수용체(VEGFR)을 표적으로 하는 혈관생성억제치료(Antiangiogenesis)는 신세포암에 대한 대표적인 표적치료방법입니다. 이들 표적치료제는 경구 또는 정맥주사로 투여하여 신세포암의 진행 및 성장을 억제함으로써 신세포암 병변의 소멸 및 수명의 연장을 기대해 볼 수 있습니다.

현재 여러 가지 표적치료약제가 전세계적으로 신세포암 치료에 사용되거나 임상시험 중입니다. 미국 및 유럽에서는 소라페닙(넥사바), 수니티닙(수텐), 파조파닙(보트리언트), 엑시티닙(인라이타), 카보잔티닙(카보메틱스), 렌바티닙(렌비마, 에베로리무스와의 병합요법)) 등의 타이로신키나제 저해제와 혈관내피세포 성장인자에 대한 단클론항체인 베바시주맙(아바스틴)과 인터페론의 병합요법, mTOR 신호체계 저해제인 템시로리무스(토리셀), 에베로리무스(아피니토) 등이 일차 또는 이차치료제로 사용됩니다.

우리나라에서도 소라페닙, 수니티빕, 파조파닙이 재발성 또는 전이성 투명세포형 신세포암의 일차치료에, 주사제인 템시로리무스가 예후불량 전이성 투명세포형 및 비투명세포형 신세포암에 대한 일차치료제로, 경구용 mTOR 신호체계 저해제인 에베로리무스가 타이로신키나제 저해제에 실패한 투명세포형 신세포암의 이차치료로 보험 급여인정을 받아 사용되고있습니다.

최근에는 엑시티닙이 한번의 전신치료에 실패한 투명세포형 전이 신세포암환자의 2차 치료에, 카보잔티닙이 투명세포형 전이 신세포암 환자에 대한 2차 이상의 치료제로 의료보험 급여인정을 받았습니다. 그 외에도 아바스틴과 인터페론 병합요법(인터페론만 급여 인정)이 재발성 또는 전이성 투명세포형 신세포암의 일차치료에, 카보잔티닙이 비투명세포형 전이 신장암환자의 치료제로 식약처의 허가를 받았습니다. 전세계적으로 다양한 종류의 표적치료제들이 신세포암 치료제로 단독 또는 병합요법으로 임상시험 중에 있습니다.

전이 신세포암환자의 치료에 있어 표적치료는 특이적이며, 독성이 적고, 삶의 질을 높일 수 있다는 점에서 기존의 사이토카인 면역치료와는 다른 장점이 있습니다. 특히 3상 임상시험에서 이러한 표적치료제는 위약이나 인터페론에 비해 암 무진행기간 및 생존기간을 연장하는 등 매우 인상적인 효과를 발표하였습니다.

이러한 이유로 표적치료제는 기존의 면역치료에 한계점을 보였던 전이성 신세포암의 치료에 커다란 변화를 가져왔으며, 전이성 신세포암의 일차 치료제로 인정받았습니다. 그러나 이러한 표적치료제는 세포 살상효과도 있지만 부분 관해와 암의 안정을 유발하는 성장중지효과(Cytostatic effect)를 주로 보이고, 특히 치료에 대한 저항이 평균 6~12개월 내에 발생한다는 점에서 완벽한 치료라고 할 수 없습니다.

그러므로 아직 풀어야 할 숙제는 많으며, 특히 표적치료에 대한 저항 발생의 기전에 대한 연구나 새로운 표적치료제의 개발, 치료반응 예측인자를 도출하려는 노력 등과 함께 이러한 표적치료제들의 순차적 사용(sequential therapy), 수술 전 또는 수술 후 보조적 사용, 다른 종류의 치료제(면역치료나 면역항암치료, 다른 표적치료 등)와 병합으로 치료 반응률을 높이고, 생존율 및 생존기간을 향상시키려는 다양한 시도가 계속되고 있습니다.

최근에는 여러 면역항암제의 전이 신세포암에서의 효과가 입증되면서 표적치료제 단독요법보다는 면역항암제 병합치료, 면역항암제와 표적치료제의 병합요법 등으로 전이 신세포암환자의 치료 패러다임이 변화하고 있는 추세입니다.

항암화학요법

신세포암은 항암제에 반응하지 않는 대표적인 암입니다. 여러 항암제가 치료제로 시도되었지만 그 반응률은 약 5% 정도로 기대에 미치지 못했습니다. 이는 신세포암 세포는 항암제를 세포 밖으로 운반하는 당단백질을 세포막에 많이 가지고 있으며, 여러 가지 항암제에 내성을 가지게 하는 유전자가 있기 때문인 것으로 생각됩니다. 그러나 전이 신세포암중 일부 세포형(집뇨관, 육종양형 등)에서는 항암화학요법 또는 항암제 병합요법이 도움이 됩니다.

방사선치료

신세포암은 방사선치료에 대해서도 내성이 높습니다. 특히 신장 내에 있는 원발성 병소에 대한 방사선치료는 결과가 좋지 않습니다. 그러나 전이성 신세포암에서 방사선치료는 뇌전이 또는 골전이로 인한 증상의 완화에는 주요한 치료법이 됩니다.

신동맥색전술

주위 장기로의 침윤이 심해 종양절제가 불가능하거나 동반된 다른 질환이나 고령 등의 이유로 수술의 대상이 되지 않거나 또는 수술을 기피하는 환자의 경우에 차선의 방법으로 선택할 수 있습니다. 신세포암으로 인해 조절할 수 없는 통증이 있거나 종양에서 심각한 출혈이 있거나 “부종양증후군” 등이 있을 때 시행하기도 하며, 드물게 수술 전이나 전신치료 전에 시행하기도 합니다.

임상시험(Clinical trials)

표적치료는 전이 신세포암의 치료에 있어 이전의 사이토카인 면역치료에 비해 매우 고무적인 치료 효과를 보이기는 하지만, 완치는 거의 없으며 대부분 한시적 치료효과를 보입니다. 특히 치료에 따른 부작용 및 장기간 치료의 필요성, 투명세포형 신세포암 이외의 조직형에 대해서는 치료 효과가 낮은 점 등으로 이상적인 치료법은 아닙니다.

면역항암제 또한 완치율 향상, 장기간의 치료효과 기대 등 기존의 표적치료의 한계를 일부 극복하기는 했으나, 비용 문제, 보험급여 문제, 부작용 문제, 낮은 완치률, 후속 치료제 선택 및 명확한 생체표지자의 부재 등의 문제점을 내포하고 있어, 이러한 한계를 극복하기 위해 새로운 약제 및 새로운 방법을 이용한 다양한 임상시험이 시도되고 있습니다. 대표적인 것으로는 종양으로부터 추출된 펩타이드나 종양 관련 항원에서 추출된 펩타이드를 이용한 백신치료, 면역세포를 이용한 특이 면역치료 및 면역유전자치료, 면역항암제(면역관문억제제)를 병합한 표적면역치료 등이 있으며, 새로운 성장인자 또는 수용체 차단을 통한 새로운 표적치료 및 이들의 병합치료 등이 있습니다.

이와 같이 신세포암의 치료는 암의 병기와 환자의 연령, 전신상태, 동반된 다른 질환의 유무 등에 따라 결정하며, 현재로서는 수술로 암을 제거하는 것이 최선이며, 다른 장기에 전이가 있다면 수술, 표적치료, 면역항암제 치료 등을 시행합니다. 각 치료는 환자의 상태와 병의 상태에 따라 최선의 방법을 선택하며, 부가적으로 신동맥색전술, 전이 부위에 방사선치료, 새로운 임상시험 등도 적용합니다. 병기에 따른 신세포암의 치료를 간단히 정리하면 아래 표와 같습니다

신세포암의 진단 및 치료 방법을 정리

첫 번째, 전산화단층촬영(CT), 자기공명영상(MRI) 등의 영상진단과 양전자단층촬영(PET), 뼈스캔(bone scan) 등 핵의학검사로 임상적 병기를 추정합니다. 병기란 암이 어느 정도 진행되었는지, 주위 장기나 다른 장기를 어느 정도 침범하였는지를 일컫는 말로 환자의 치료를 결정하고 예후를 예측하는 데 가장 중요한 요소입니다. 신세포암의 병기는 다른 장기와 마찬가지로 종양의 크기 및 신장 주위로의 침범 정도를 나타내는 국소 병기(T병기)와 림프절(N병기) 및 타 장기로의 전이 유무(M병기)에 따라 병기를 구분(TNM병기)합니다. 병기가 높을수록 수술 후 재발 및 타 장기로의 전이 위험이 높고, 환자의 예후도 불량합니다. 수술 후 재발 및 전이의 위험도는 수술 당시의 병기가 가장 중요하며, 그 외에 세포분화도, 종양괴사의 정도, 미세혈관 침범유무 등도 관계가 있습니다.

두 번째, 임상적 병기가 결정되면 환자의 전신상태 및 연령, 동반된 다른 질환의 유무, 환자 및 보호자들의 선택, 선택 가능한 치료방법 등을 고려하여 치료를 결정합니다. 현재로는 수술로 암을 모두 제거하는 것이 최선이며 이미 다른 장기에 전이가 있다면 표적치료, 면역치료, 전이병소 절제술, 종양 감축 신절제술, 임상시험 등을 시행합니다. 특히 신세포암은 일반적으로 항암제나 방사선치료에 잘 반응하지 않으므로 수술치료가 완치를 위해 필수적입니다. 다른 장기로의 전이가 없는 국한된 신세포암의 경우는 근치적 신적출술이나 부분 신절제술(크기가 작은 신세포암에 대해서는 근치적 신적출술과 치료 효과가 동일하고, 신장 조직을 보존할 수 있는 장점이 있는 부분 신절제술이 표준치료)이 표준치료입니다.

또한 최근에는 복강경을 이용한 수술이나 로봇보조수술을 광범위하게 시행하며, 냉동요법 또는 고주파열치료 등의 저침습치료도 제한된 환자에게 선택적으로 적용합니다. 특히 복강경을 이용한 수술은 기존의 개복수술에 비해 피부절개 부위가 작고 수술 후 통증이 적으며 환자 회복도 빨라 입원기간이 단축되는 등의 장점이 많아 최근에는 많은 병원에서 시술하며, 현재까지 발표된 장기적인 치료결과도 기존의 개복하 수술과 차이가 없는 것으로 나타납니다. 전이 또는 재발된 신세포암은 일부 선택된 환자에게 신적출술이나 선택적인 전이병소 절제술 등이 생존율 향상에 도움을 주므로 제한적으로 시행됩니다.

전이 신세포암에 일반적으로 시행되는 치료로는 수술치료(종양 감축 신절제술, 전이병소 절제술 등), 신동맥색전술, 표적치료, 면역항암제 치료, 골 전이나 뇌전이 등에 대한 방사 치료 등이 있으며, 임상시험(새로운 표적치료/면역항암제를 이용한 치료, 여러 치료제의 병합치료 등)도 실험적으로 시도됩니다.

표적치료 이전에 전이 신세포암에 대한 표준치료였던 인테페론이나 인터류킨 등을 이용한 사이토카인 면역요법은 일부에서 완치나 장기 치료효과를 보였으나, 치료에 따른 부작용이 크고 낮은 치료반응율(환자의 15~30%에서만 치료반응을 보임)을 보였습니다. 이를 개선하기 위한 새로운 치료제 연구의 결과로 종양의 발생 및 성장과 관련된 여러 신호전달체계내의 인자와 그 수용체들을 표적으로 하는(신생혈관형성과 관련된 혈관내피성장인자 또는 그 수용체, 종양의 성장과 관련된 여러 성장인자 및 그 수용체 등을 표적으로 하는) 표적치료제가 개발되었습니다. 이 표적치료제는 전세계적으로 전이 신세포암의 일차 치료제 및 이차 치료제로 사용되었으며, 국내에서도 이 약제가(수니티닙, 소라페닙, 파조파닙, 템시로리무스, 에베로리무스 등) 시판되어 전이 신세포암치료에 이용되고 있습니다.

이 표적치료제는 기존의 사이토카인 면역치료에 비해 부작용이 낮고 양호한 치료 결과를 보이나, 대부분 그 반응기간이 제한적이라는 단점이 있었습니다. 최근에는 보다 개선된 형태의 표적치료제(엑시티닙, 카보잔티닙, 렌바티닙)가 시판되어 이전보다 선택의 폭도 넓어지고, 다단계로 순차적 치료를 할 수 있는 길이 열렸습니다. 특히 최근의 새로운 면역항암제의 도입은 전이 신세포암치료에 또 한번의 전기를 마련한 치료 패러다임 전환으로 간주되고 있으며, 면역항암제 병합, 표적치료제와 면역항암제 병합치료 등 지속적인 치료 개선 노력이 이루어지고 있습니다. 향후 전이 신세포암환자에 대한 면역항암제치료가 보험급여 적용이 된다면 적절한 치료제 선택이 더욱 중요해질 것입니다.

면역항암제치료가 기존의 치료에 비해 부작용이 적고, 치료효과가 길게 지속되는 장점이 있지만 면역관련 약물이상 반응도 간과할 수는 없습니다. 이러한 부작용은 뇌하수체, 피부, 갑상선, 간, 췌장, 대장, 신장 등 우리 몸의 여러 장기를 과다하게 활성화된 T면역세포가 공격하여 정상조직에 대한 염증과 손상을 일으켜서 발생하는 부작용입니다. 드물기는 하지만 간질성 폐렴, 심근염의 경우 그 정도가 심해지면 적극적인 처치에도 불구하고 급성 호흡부전이나 심부전으로 진행되어 사망에 이르기도 합니다. 그러므로 면역항암제에 잘 반응하는 환자의 경우 장기 생존 및 장기간의 치료 반응을 기대할 수 있지만, 한편으로는 원치 않는 면역 관련 부작용, 종양 과다 반응이라는 위험을 감수해야 합니다.

즉, 모든 전이 신세포암 환자들이 면역항암제에 좋은 반응을 보이는 것이 아니기 때문에 어떤 환자를 선택해서 처방해야 하는지 신중한 판단이 필요합니다. 최근에 치료효과와 반응률을 높이기 위해 표적치료제와 면역항암제를 1차 치료부터 병용하여 고무적인 연구 결과를 보고하였습니다. 하지만 이러한 병합요법의 경우 경제적 부담과 함께 표적치료제 및 면역항암제의 부작용을 감수해야 하며, 또한 순차적 치료 전략에 있어서도 그 이후의 치료제 선택에 제약이 있을 수 있어 이에 대한 면밀한 검토와 고민이 필요합니다. 그러므로 “적절한 환자에게 적절한 치료의 선택”이라는 치료효과 극대화를 위한 노력과 더불어 새로운 치료제의 개발 및 치료 방법의 개선 노력이 지속되어야 할 것입니다.

치료의 부작용

수술후 부작용

근치적 신적출술 또는 부분 신절제술을 시행한 경우 일반적인 수술에 따른 합병증인 출혈, 감염, 수술 후 통증과 함께 장폐색, 기흉 등이 발생할 수 있으며, 부분 신절제술 후에는 일반적인 수술합병증 외에 지연 출혈, 지속적인 소변 누출, 국소 재발 및 절단면 양성 등이 발생할 수 있습니다. 냉동요법이나 고주파열치료의 경우에는 주위 장기 손상, 잔존 종양의 위험성이 있으며, 신동맥색전술의 경우에는 출혈, 발열 및 통증, 조영제 과민반응, 색전증 등과 함께 복막자극에 의한 구역 및 구토, 색전물질에 의한 타 장기의 허혈성 손상이 드물게 나타날 수 있습니다.

사이토카인 면역요법 시 부작용

골수기능의 저하로 빈혈, 백혈구 감소, 혈소판 감소가 나타날 수 있으며 이로 인해 출혈이나 감염 등이 발생할 수 있습니다. 오심, 구토, 피로, 식욕저하, 소화불량, 설사 또는 입안이 헐거나 피가 날 수 있으며, 두드러기나 발진이 나타나기도 합니다. 탈모 및 모발 변색, 피부변색, 손이나 발에 발진, 탈피, 수포(물집)가 발생할 수 있으며 통증을 유발하기도 합니다.

혈관내피세포 성장인자(VEGF)나 그 수용체(VEGFR)을 표적으로 하는 신생혈관생성억제치료제 (VEGF(R) 표적 타이로신키나제(TKIs) – 수니티닙, 파조파닙, 엑시티닙, 카보잔티닙 등)는 공통적으로 혈압 상승이나 신장기능, 심장기능 이상, 갑상선기능저하, 전해질검사 이상을 초래하기도 하며, 출혈이나 색전증, 췌장효소검사나 간기능 이상, 장천공의 보고도 있습니다. 특히 수니티닙은 골수기능이상이나 간기능 이상에 주의를 요하며, 파조파닙의 경우는 간 손상이 좀더 많이 발생하는 것으로 보고되어 있습니다.

템시로리무스나 에베로리무스 (mTOR 저해제)의 경우는 신장기능 이상, 혈액학적 이상, 피부병변,구내염 등 이외에 혈당 조절 및 지질대사 이상, 간질성 폐렴, 면역기능억제로 인한 감염의 증가 등에 대한 보고가 있습니다.

표적치료 시 부작용

골수기능의 저하로 빈혈, 백혈구 감소, 혈소판 감소가 나타날 수 있으며, 이로 인해 출혈이나 감염 등이 발생할 수 있습니다. 오심, 구토, 피로, 식욕저하, 소화불량, 설사 또는 입안이 헐거나 피가 날 수 있으며 두드러기나 발진이 나타나기도 합니다. 탈모 및 모발 변색, 피부변색, 손이나 발에 발진, 탈피, 수포(물집)가 발생할 수 있으며 통증을 유발시키기도 합니다. 혈압 상승이나 췌장효소검사나 신기능, 간기능, 심장기능 이상, 전해질검사 이상을 초래하기도 하며 출혈이나 색전증, 장천공의 보고도 있습니다. 수텐은 갑상선기능저하, 간 손상, 혈액학적 이상이 발생할 수 있으며 템시로리무스나 에베로리무스의 경우 혈당 조절 및 지질대사 이상, 간질성 폐렴, 면역기능억제로 인한 감염의 증가 등에 대한 보고가 있습니다. 파조파닙의 경우는 간 손상이 좀더 많이 발생합니다

면역항암제(면역관문억제제) 치료 시 부작용

면역항암제(면역관문억제제)의 효과는 기존의 일반 항암치료와는 다릅니다. 정상적으로 환자가 가지고 있는 면역반응을 조절해 치료효과가 길게 지속된다는 것이 가장 큰 특징으로 치료반응은 보통 2개월 안에 나타납니다.

일반적으로 면역항암제 치료는 기존의 항암치료나 표적치료에 비해 부작용이 적은 것으로 알려져 있으며, 구역, 구토, 탈모 등 일반적인 항암제로 인한 부작용은 없습니다. 그러므로 면역항암제 치료는 비교적 안전하고 편하게 치료받을 수 있는 방법입니다. 하지만 기전에 따라서는 암 외에 다른 장기에 염증을 일으켜 부작용이 발생할 수 있고, 약제에 따라 차이는 있지만 전체적으로 약 20% 정도 면역항암제 관련 부작용이 예상됩니다. 부작용으로는 갑상선기능저하증이 가장 흔하게 나타나며, 문제가 될 수 있는 폐. 피부. 장 염증 등의 중증부작용 발생률은 약 2% 미만입니다. 특히 면역항암제의 병합치료나 표적치료제와의 병합치료시에는 그 부작용 빈도가 증가하는 것으로 알려져 있으며, CTLA-4 억제제가 PD-1 억제제 / PD-L1억제제보다 좀 더 부작용이 많은 것으로 알려져 있습니다.

크게 일반적인 부작용과 면역관련 부작용 (immune related adverse events)로 나눌 수 있으며, 피로감, 식욕부진, 전신쇠약감 등의 일반적인 부작용과 함께, 설사, 피부발진, 주사관련 부작용이 있을 수 있습니다. 특히 면역관련 간염, 신장염, 간질성 폐렴, 근염, 심근염 등과 함께 갑상선기능부전, 뇌하수체염, 부신기능저하 등의 면역관련 부작용이 있을 수 있습니다. 이러한 면역관련 부작용은 그 빈도가 높지는 않으나 발생 시에는 심각한 문제를 유발할 수도 있어 세심한 주의와 즉각적인 치료(스테로이드제, 면역억제제투여 등)가 필요한 경우가 있습니다.

또 다른 문제는 면역항암제 사용시 좋은 치료반응만 나타나는 것이 아니라, 일부 환자에서는 면역항암제 투여 후 갑자기 종양이 커져서 병 상태가 급격하게 악화되는 종양과다반응(hyperprogression)을 보이는 경우가 있다는 것입니다. 하지만 현재까지 이러한 종양과다반응을 예측할 수 있는 적절한 표지자가 무엇인지, 그 원인은 어떤 것인지 확실하게 밝혀진 바가 없습니다.

재발 및 전이

신세포암의 수술 후 재발은 대개 1～2년 사이에 많이 발생하나, 수술 후 10~15년 이상 지나서 재발한 보고도 있어 수술 후 재발이나 진행여부에 대한 추적검사가 반드시 필요합니다. 최근의 술후 보조치료제에 대한 대단위 연구 결과를 보면 3기 투명세포형 신장암환자의 중간재발 기간이 5.5년 ~ 6.5년사이로 발표되어, 기존의 5년보다는 좀더 긴 추적관찰 기간이 필요한 것으로 생각하고 있습니다. 특히 수술 후 병리조직검사에서 림프절 전이나 신정맥 침범이 있었던 경우는 재발의 위험이 높으며, 국한된 신세포암으로 근치적 신적출술을 시행한 경우에 병기에 따라서 5∼40%에서 재발 또는 전이가 발생하는 것으로 알려졌습니다.

신세포암의 전이가 가장 잘 발생하는 장기는 폐이며, 그 다음 뼈나 간으로의 전이가 많습니다. 수술 후 추적검사는 종양의 병기와 환자의 상태에 따라 차이가 있으나 대개 수술 후 2년까지는 매 3~4개월마다, 그 이후에는 6개월~1년 간격으로, 5년 이후에는 1~2년마다 추적검사를 시행하는 것을 추천합니다. 추적검사로는 이학적 검사, 혈액검사, 흉부단순촬영, 전산화 단층촬영(CT) 등을 시행하며, 필요시에 골주사 검사(뼈 스캔), 양전자방출단층촬영(PET) 등을 시행합니다.

치료현황

건강검진의 활성화와 초음파검사, 전산화 단층촬영(CT) 등의 영상진단법의 보편화로 최근에는 조기에 진단되는 신세포암이 증가하나, 아직도 10~30%의 환자는 이미 다른 장기로 전이된 상태에서 발견되고, 국한된 신세포암으로 근치적 신장 수술을 시행한 경우에도 병기에 따라서는 5∼40%에서 재발합니다. 전이 또는 재발 신세포암은 완치가 어려운 경우가 많습니다.

예후
신세포암 환자의 예후를 예측할 수 있는 예후인자는 여러 가지가 있으나 그 중에서도 병의 진행 정도를 나타내는 종양의 병기가 가장 중요하며, 신절제술 후에도 “부종양증후군” 증상이 지속되거나, 수술 전 체중감소가 심한 경우 등에는 예후가 불량합니다. 전이 또는 재발 신세포암 환자에서는 환자의 활동성, 수술 후 무병기간, 신적출술 시행여부, 타 장기로의 전이 정도와 전이부위 등의 임상적 소견과 함께, 혈중 칼슘농도, 혈중 젖산 탈수소효소(LDH)농도, 혈소판 수치, 빈혈 유무, 호중구 증다증 유무, 혈중 CRP (C-reactive protein)수치, 혈중 알부민수치, 호중구/림프구비 (NLR) 등의 검사실 소견이 예후와 관련이 있는 것으로 알려져 있습니다.

또한 환자의 예후와 관계가 있는 병리조직학적 소견으로는 세포형, 종양의 크기, 종양의 분화도, 육종양형종양의 존재 유무, 종양괴사의 정도, 부신 침범유무, 종양혈전의 정도와 혈관침범 유무, 미세혈관 밀도 등이 있으나, 무엇보다도 가장 중요한 것은 림프절 침범, 신주위(제로타) 근막 외부까지의 침범, 인근장기로의 침윤 유무 등의 병리학적 병기입니다. 최근에는 보다 정확한 신세포암 환자의 예후 예측을 위해 병리학적, 임상적, 분자생물학적 지표를 종합하여 예후를 예측할 수 있는 다양한 예후인자 결합모델이 제시되고 있습니다.

병기에 따른 신장암의 5년 생존율은 다음과 같습니다. 2022년에 발표된 중앙암등록본부 자료에 의하면 2016-2020년의 신장암의 5년 상대생존율은 남녀 전체 85.7%로 보고되었으며, 남자가 85.8%, 여자가 85.3%였습니다.

신장암의5년 상대생존율^각주1) 은 다음과 같습니다.

한편, 미국국립암연구소에서는 SEER(Surveillance Epidemiology and End Results) 프로그램을 통해 "요약병기(Summary Stage)"라는 병기 분류를 개발했습니다. 요약병기는 암이 그 원발 부위로부터 얼마나 퍼져있는지를 범주화^각주2) 한 기본적인 분류 방법으로 그 병기 분류에 따른 5년 상대생존율은 다음과 같습니다.

일상생활 가이드

신세포암 환자가 한쪽 신장을 제거하였다고 해도 반대쪽 신장기능이 정상이라면 활동 및 생활에 전혀 문제가 없으므로 식이나 영양섭취 및 일상생활에 크게 주의할 사항은 없습니다. 규칙적인 운동과 몸에 부담이 되지 않은 일상활동은 회복 및 치료에 도움이 되므로 수술이나 치료 후에 정상적인 생활을 할 수 있으면 적당한 운동을 하도록 권합니다. 적당한 일과 충분한 휴식은 오히려 환자에게 활력을 주며 식욕도 좋아지고 암과 싸워 이기겠다는 의지를 높여줍니다.

특히 가벼운 운동은 수술 후 회복에 도움을 줍니다. 단, 수술 후 표적치료나 면역항암제치료, 방사선치료 중인 경우에는 몸에 무리가 되지 않는 적당한 운동이 좋으며, 특히 가벼운 산책 등이 좋습니다. 수술 및 치료 후에는 정해진 기간에 병원에 내원하여 주기적으로 암의 재발 여부에 대한 검사를 받아야 합니다. 진행된 경우나 전이가 발생한 경우 소모적으로 체중이 감소할 수 있으므로 충분한 영양 섭취가 권장됩니다.

치료 후나 치료 중의 신세포암과 부부 간의 성관계는 아무런 상관이 없습니다. 성관계를 한다고 해서 암이 전염되는 것도 아니고 암이 더 빨리 퍼지지도 않습니다. 환자의 신체적 상태가 허락하는 한 성관계는 가지셔도 무방합니다. 오히려 환자와 보호자에게 심리적-정서적으로 도움이 될 수도 있습니다.

한편, 전이가 발생한 장기에 따라 일상생활에 주의를 요하는 경우가 있습니다. 예를 들면 척추전이의 경우 척수신경압박이 와서 마비가 올 수 있습니다. 또한 골 전이가 있는 경우 하지와 같이 체중을 지탱해야 하는 부위는 작은 충격에도 암의 전이 등으로 약해진 뼈가 부러지는 병적 골절이 생길 수 있으므로 과격한 운동이나 신체 접촉이 있는 운동은 피하고 가벼운 산책 정도의 운동이 적당합니다. 폐 전이가 있는 경우 호흡곤란이 발생할 수 있으므로 일상생활에서 주의해야 합니다. 뇌 전이가 발생한 경우 급작스럽게 의식 저하나 이상이 초래될 수 있으므로 보호자의 주의 깊은 관찰과 대처가 필요합니다.

대체의학품이나 건강 보조식품을 복용하면 치료에 영향을 미칠 수 있고 특히 간이나 신장기능 이상을 초래하여 치료가 중단될 수 있으므로 의사와 상의 후에 복용 여부를 결정해야 합니다. 수니티닙, 소라페닙, 파조파닙, 악시티닙, 카보잔티닙, 템시로리무스, 에베로리무스 등의 표적 치료제 투여 시에는 몇몇 약제(진균제중 케토코나졸, 결핵약중 리팜핀 등)가 표적 치료제의 체내 대사계인 시토크롬 P450(CYP)에 영향을 주므로 사용 전 반드시 의사와 상의해야 하며, 고혈압 치료제 중 일부 칼슘차단제는 표적치료제의 심장 관계 부작용과 관련이 있어 투약 전 상의가 필요합니다.

표적치료제 사용 중 발생하는 발진, 탈피, 피부 건조, 피부 소양증(가려움증) 등에는 적절한 보습제의 사용과 저자극 비누 및 화장품 사용(유아용 등), 피부 자극을 줄이는 노력(고온 목욕을 피하는 등의)이 필요하며 수포(물집), 통증 및 각화 등이 발생하는 손-발증후군 등에는 피부 자극을 줄이는 방안과 함께 압력부위의 국소자극을 줄이기 위해 두툼한 양말 사용, 적당한 쿠션이 있는 편한 신발사용, 피부연화제 연고사용 등의 보존적 방법이 도움이 됩니다.

면역항암제 사용 중에는 항암치료의 일반적인 부작용뿐만 아니라, 면역관계부작용이 발생할 수 있습니다. 발생 가능한 면역관련 부작용에 대해 사전에 의료진과의 충분한 면담을 통해, 어느 정도의 지식과 정보를 가지고 있는 것이 필요하며, 특히 주의해야 할 부작용에 대해서는 발생 즉시 의료진에게 알리는 것이 좋습니다. 급작스러운 과도한 피로 발생, 혈압 저하, 기침 및 호흡곤란발생, 조절되지 않는 설사발생 등은 빠른 치료와 처치가 필요한 상황 일 수 있기 때문입니다.

암의 치료를 앞둔 환자에게 필요한 사전 준비방법에서부터 신체와 마음을 다지고 관리하는 방법, 암질환 자체와 치료과정으로 빈번히 발생하는 여러 증상들에 대한 생활 속 대처방법, 보완대체요법에 대한 바른 접근방법까지 암환자로 살아가기 위한 방법들에 대해 알아보겠습니다.

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식생활 가이드

영양, 식사관리

신세포암의 발생과 식이 및 음식과의 관계에 대한 연구를 종합해 보면 과다한 동물성지방 섭취, 튀기거나 심하게 구워진 육류 섭취, 고 에너지음식의 섭취 등이 신세포암 발생의 위험도를 높이며, 반대로 과일 및 채소류 섭취, 저칼로리 식이, 비만 방지 및 규칙적인 운동 등은 신세포암 발생의 위험도를 감소시킵니다. 이외에 비타민 A나 C, E, D, 복합비타민제제, 철분제제, 칼슘제제 등과 신세포암 발생과의 관계에 대한 몇몇 연구결과가 있으나 그 수가 적고, 일치하지 않는 연구결과를 보여 결론을 내리기는 힘듭니다.

신세포암환자 치료에 특정한 식품이나 물질이 좋다고 증명된 것은 없으며 환자의 소화능력을 고려하여 탄수화물이나 단백질, 지방과 같은 영양분을 고루 섭취하고 신선한 야채, 과일을 적절히 먹는 것이 좋습니다.

신세포암 환자에게 한쪽 신장을 수술로 제거해도 반대쪽 신장기능이 정상이라면 일상생활에 있어 식이나 영양섭취에 크게 주의할 사항은 없습니다. 그러나 한쪽 신장이 제거된 경우 장기적으로 보았을 때에는 만성 신질환으로 진행될 위험이 정상인에 비해 높아 지나친 염분 섭취는 바람직하지 않습니다. 특히 수술 시 고령이나 당뇨, 고혈압 등으로 반대쪽 신장기능이 저하됐다면 수술 후 신기능 저하의 위험이 크게 증가하므로 가급적 염분 섭취를 줄이는 것이 좋습니다. 지나친 염분 섭취는 수분 저류 및 혈압 상승의 원인이 되며 남아 있는 신장 기능에 악영향을 미칠 수 있습니다. 또한, 수술 후에 급격한 체중 증가는 신장에 부담을 줄 수 있으므로 피해야 하며, 신독성이 있는 약제나 약물의 섭취도 주의를 요하며 필요한 경우 약물의 용량을 조절하여야 하므로 의사와 상의하여야 합니다.

치료시기에 따른 식사

식이요법

식이요법이란 규칙적이고 고른 영양소를 섭취하기 위한 식단을 말하는데, 신세포암환자의 치료에서 어떤 특정한 식품이나 물질이 좋다고 증명된 것은 없습니다. 그러므로 환자의 소화능력을 고려하여 탄수화물이나 단백질, 지방(주로 식물성 지방)과 같은 영양분을 고루 섭취하고 신선한 야채, 과일을 적절히 먹는 것이 좋습니다.

신세포암 환자들은 수술, 면역항암제치료, 방사선 치료, 표적 치료 등 환자의 체력을 많이 떨어뜨리는 치료를 받으므로 탄수화물, 단백질을 고루 섭취하여 체력을 유지해야 합니다. 면역항암제요법이나 표적 치료 중에는 불결하거나 위생상태가 나쁜 음식은 삼가하고 술과 담배를 피하는 것이 좋습니다. 신적출술 후 특별한 식이요법은 필요치 않으나 당뇨나 고혈압 등 기존 내과적 질환이 있던 환자의 경우 신기능 저하가 더욱 두드러질 수 있으며 수술 후 신기능 저하가 발생한 경우에는 단백질과 염분을 제한하는 식이 요법이 필요할 수 있습니다.

영양은 암치료에 있어서 중요한 부분입니다. 치료 전, 치료기간 동안, 그리고 치료 후 올바른 음식섭취는 기분을 좋게 하고 강하게 만들어 줄 것입니다. 따라서 환자뿐만 아니라 가족들이 암 치료를 잘 받기 위한 준비를 하고 치료에 다른 부작용을 잘 극복할 수 있도록 어떻게 먹을 것인지 알아보겠습니다.

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