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성공적인 모유 수유를 위한 길

모자동실

출생 직후에 신생아가 신생아실로 분리되는 전통적인 산부인과 시스템은 엄마-아기의 자연스런 애착 형성 및 성공적인 모유 수유를 방해한다는 문제 제기가 많이 있어왔으며, 이에 대한 개선으로 모자동실을 적용하는 병의원이 늘어나는 추세에 있습니다. 특히 신생아실에서 젖병으로 분유를 먹이면서 유두 혼동이 오거나 모유 사출 반사 자극이 부족해서 모유 수유에 실패하는 경우가 많았기 때문에 이에 대한 개선으로 모자동실은 적극 추진되고 있습니다.

우리나라에서는 전통적으로 분만 이후에도 어머니와 아기는 대부분 같은 방을 써 왔습니다. 신생아기에는 당연히 어머니와 아기가 같이 누워있었고 모유를 먹이기도 쉬웠습니다. 그러나 최근에 침대생활이 늘었고 아기침대를 따로 쓰는 경우도 많으며, 산후조리를 위하여 산후조리원에 가게 되어 아기와 같은 방을 쓰는 시간이 줄어들고 있습니다.

모유를 먹이기 위하여 같은 방을 쓰는 것이 가장 좋습니다. 아기가 배고픈 미세한 움직임을 바로 볼 수 있기 때문입니다. 아기가 배고플 때는 입을 오물거리거나 발을 움직이는 등, 움직이기 시작하며 우는 것은 가장 마지막에 나타나는 신호입니다.

모유 수유의 자세

모유 수유에 있어 가장 좋은 자세는 아기와 엄마가 편안한 자세입니다. 가장 중요한 점은 아기와 엄마가 마주보고 배와 배가 맞닿고, 아기가 입을 크게 벌리고 턱이 유방에 닿는 것입니다. 좋은 자세는 효과적인 모유 수유에 필수적입니다. 수유 시 머리가 옆으로 돌려지거나 목을 뻣뻣하게 펴면 젖을 삼키기 어렵습니다. 아기의 몸 전체를 엄마 쪽으로 두고, 깊숙이 젖을 물도록 해야 합니다. 양쪽 젖을 번갈아 먹여서 젖양이 유지되도록 하며 수유 중 유방 압박을 가하면 모유의 흐름이 좋아집니다.

많은 모유 수유 교육서에는 네 가지 수유 자세(cradle hold, crossover hold, clutch hold, reclining hold)가 기술되어 있습니다. 그러나 아기와 엄마가 편안하다면 어떤 자세도 관계없습니다. 옆으로 안고 먹이거나 누워서 먹이면 제왕절개 부위의 통증을 피할 수 있습니다.

모유 짜기와 보관

모유가 아기에게 가장 유리한 완전식품임에도 불구하고, 서구화된 현대사회에서 늘어나는 여성의 직장생활 등 다양한 사회활동은 모유 수유를 가로막는 가장 중요한 장애로 부각되고 있습니다. 여성의 사회활동의 증가, 맞벌이 부부의 증가현상은 시대적 흐름이며, 이러한 상황에서 모유 수유모에게 모유 수유를 지속하는 것에 관련된 정확하고 적절한 지식을 제공하는 것이 필요합니다.

1) 모유 짜기

(1) 모유 짜기가 필요한 경우

˚ 질병으로 모유 수유가 어려운 경우

˚ 소화기 수술을 받는 등 모유 수유가 특별히 필요한 경우

˚ 저출생 체중아, 극소 저출생 체중아

˚ 수유모가 직장에 나가는 경우

˚ 산모가 먼저 퇴원하거나 아기와 멀리 떨어져 있을 경우

(2) 모유 짜기의 개괄

모유를 짜는 목적은 프로락틴(유즙 분비 자극호르몬) 치를 유지하고 젖을 완전히 비워 최대의 모유량을 유지하는 것입니다. 4시간 이상 젖 짜는 시간이 벌어지면 모유를 짜서 혈액이 뭉치는 것을 줄여주어야 하며, 일시적으로 모유량이 줄었을 때에는 더 자주, 더 오래 짜도록 해야 합니다. 마지막 젖방울이 나오고 2분간 더 짜서 젖을 완전히 비우도록 하고, 밤에도 최소 한번 이상 젖을 짜서 모유량을 늘릴 수 있습니다. 통상 이상적이 모유량은 하루 750mL 이상이며, 한번에 90~120mL라고 알려져 있습니다. 하루 모유량이 750-900mL에 이르면 짜는 횟수를 줄여도 됩니다.

아침과 저녁에는 직접 수유하고 낮에는 보관해 두었던 것으로 먹이도록 합니다. 젖을 계속 먹이겠다는 엄마의 동기와 결심이 가장 중요합니다.

(3) 모유 짜기의 실제

준비: 비누와 물로 손을 깨끗이 씻습니다. 모유를 짜기 전에 유방을 유두쪽으로 부드럽게 마사지 하거나 뜨거운 타월을 수분간 덮어놓아 모유의 흐름이 좋도록 합니다. 젖을 짜는 동안 사출 반사를 돕기 위해 계속 마사지를 합니다.
손으로 짜기: 자연적인 모유 사출 반사(let down reflex)를 자극할 줄 알고 익숙해지면 편리합니다. 엄지손가락을 유두 윗부분에 위치하고, 둘째, 셋째 손가락을 유두 아래 부분에 놓아 손가락을 눌렀다 떼었다 반복하면서 자연스럽게 모유가 흐르도록 합니다.

유축기를 사용하기: 손과 유축기에 젖이 닿는 부분을 비눗물이나 뜨거운 물로 씻은 후 찬물로 헹구고 공기 중에서 건조시킵니다. 유축기 압력을 적당히 하여 사용합니다.

2) 모유 보관

(1) 모유 보관 용기의 사용법과 선택

모유는 반드시 멸균 처리되고 밀봉이 가능한 용기에 보관합니다. 냉동시킬 때 가장 좋은 것은 유리 용기나 딱딱하고 투명한 플라스틱 용기(milk bag)도 좋습니다. 플라스틱 용기의 한 종류인 milk bag은 딱딱한 용기보다 용량이 작고 유축기에 직접 연결할 수 있으며 짤 때마다 씻어야 하는 번거로움이 없어 많이 사용되고 있습니다. 모유는 냉동저장해도 면역성분은 차이가 나지 않으며, 용기의 종류(멸균된 유리병, 플라스틱 튜브, polyethylene bag, polypropylene tube)에 따라 큰 차이는 없습니다.

냉동하면 부피가 늘어나므로 용기의 2/3 정도만 담아서 공기를 빼고 약간의 공간을 두고 입구를 봉합니다. 라벨을 붙여 날짜를 기록하고 반드시 뚜껑이 있는 플라스틱 통 안에 밀봉된 용기를 바로 세워 보관합니다. 모유를 담은 용기는 냉동고의 가장 안쪽으로 넣고, 가능하면 오래된 것을 앞으로 내어 먼저 수유할 수 있도록 합니다. 한 번에 60-120mL씩 얼리는 것이 먹이기에 좋습니다.

(2) 모유 보관 기간

냉장고가 없을 경우 서늘한 모유는 깨끗한 그릇에 보관하면 실온에서 8-10시간동안 두어도 안전합니다. 모유를 4℃에서 저장했을 때 세포를 제외한 면역학적 성분 등 중요한 모유 성분은 24시간까지 잘 보전되며, 냉장보관으로 8일까지 보관할 수 있다고 하지만 3일 이내에 수유하는 것이 좋고 바로 사용하지 않을 모유는 냉동보관 하는 것이 좋습니다. 냉동실이 분리된 냉장고는 3-4개월 보관이 가능합니다.

(3) 보관했던 모유 먹이기

모유의 크림 층이 분리되는 것은 변한 것이 아니라 정상적인 것이므로 수유하기 전에 조심스럽게 살짝 흔들어주면 됩니다. 냉동보관된 모유는 노르스름한 빛깔을 띠기도 하는데 냄새나 맛이 이상하지 않으면 괜찮습니다.
녹일 때는 용기 밑에 찬물을 흐르게 하다가 따뜻한 물로 서서히 바꾸어 주어 실내온도와 비슷해질 때까지 녹입니다. 또한 수유 전날 냉장실에 넣어 두면 모유가 녹는데 12시간 정도 걸립니다. 전자레인지로 해동하면 면역성분과 비타민 등이 파괴되고 모유를 균일하게 데우지 못해 아기가 화상을 입을 수 있으므로 사용을 금합니다. 한 번 냉동해 두었던 젖은 녹이면 24시간 정도까지는 냉장보관이 가능하지만 다시 냉동시키지 않습니다.

해동 후 젖에서 비누냄새나 기름 절은(rancid) 냄새가 날 수 있는데 주로 냉장고에 의한 지방 변화로 인한 것으로 해롭지는 않습니다. 지방이 많은 젖은 성에 제거 냉장고에서 지방이 변해 비누냄새가 나는 것인데 해롭지는 않습니다. 기름 절은 냄새는 드문 일로 모유의 리파아제가 많아서 발생하는 것으로 일단 절은 맛이 나면 아기가 먹지 않으므로 처음 얼릴 때 테스트용으로 한 묶음을 두어 1주후에 녹여 보아서 절은 냄새가 나면 젖을 짜서 냉동 전에 중탕하여(scald, 젖을 주변에 공기방울이 생길 때까지 데우나 끓이는 것은 아님) 리파아제를 불활성화 시켜서 예방합니다.

모유 수유할 때에 만나는 문제

편평 유두, 함몰 유두

1) 편평 유두 혹은 함몰 유두란?

임신 첫 3개월 동안에는 유두가 충분히 튀어나오지 않는 경우가 매우 흔하지만, 임신 후반에는 대부분의 산모들은 유두주위의 피부가 점차 신장성이 생기면서 적당하게 유두가 돌출됩니다. 유두 신장성 검사(nipple protactility test)에서 쉽게 잡아 당겨지면 유방조직이 잘 늘어나는 상태이므로 빠는 데 문제가 생기지 않습니다. 신장성을 위한 유두검사는 임신 6개월 전에는 시행하지 않도록 합니다.

(1) 편평 유두

한 쪽 유륜을 눌렀을 때 유두가 튀어나오지 않거나, 자극을 주거나 차게 했을 때 유두가 돌출되지 않는 경우를 말합니다. 유두 신장성 검사에서 유두가 쉽게 잡아 당겨지면 문제없이 젖을 먹일 수 있습니다.

(2) 함몰 유두

유두 뒤쪽의 2.5cm 떨어진 부위의 유륜을 쥐고 짰을 때, 유두가 튀어 나오지 않고 오히려 더 깊이 들어가는 경우입니다. 유두의 일부분만 함몰된 경우는 손가락으로 잡아 당겨서 교정할 수 있습니다. 만약 양쪽 유두의 함몰 정도가 다른 경우에는 한쪽 젖을 더 잘 먹게 됩니다.

2) 편평 유두와 함몰 유두의 교정

(1) 출산 전 방법

출산 전에 호프만씨 교정 운동은 효과가 거의 없습니다. 함몰 유두 교정기(breast shell)는 일부 전문가들이 임신 마지막 수 주 동안 착용할 것을 권하기도 하지만, 크게 도움이 되지는 않습니다. 조산의 위험성이 있는 경우에는 출산 전에 유두에 어떤 자극도 가해서는 안 됩니다.

(2) 출산 후 방법

유두가 충분히 나오지 않거나 함몰되어 있어서 아기가 접촉하는데 어려움이 있을 때 권할 수 있는 사항은 다음과 같습니다.

아기가 어떻게 유두가 아닌 유방을 빠는지 설명합니다. 아기가 유방을 충분히 입에 문다면 편평하게 보이거나 잘 늘어나지 않는 유두라도 젖을 먹일 수 있다고 설명합니다.

출산 직후 1-2주 이내에 유방 울혈이 좋아지고 아기가 젖을 빨게 되면 유두가 나온다고 확신시킵니다.
브래지어에 조그만 구멍을 뚫어서 유두를 밖으로 내놓을 수 있게 합니다.
젖을 먹이기 직전에 유두를 자극하거나 1-2분간 손가락으로 유두를 잡아 당기고 찬 옷이나 천에 싼 얼음을 유두에 갖다 댑니다.
젖을 먹이기 전에 수분 동안 유축기나 가벼운 흡인기구를 사용하거나 또는 다른 사람이 빨아서(받아들여진다면) 유두를 뽑아내 주면 젖 물기가 수월해질 수 있습니다. 유두가 돌출될 때까지 매일 2시간마다 15-20분간 양쪽 유방에서 젖을 짜냅니다. 첫 며칠 후에 손펌프(hand pump)를 쓰다가 중단할 수 있습니다.

주사기(10-20 mL: 유두 크기에 따라 선택)를 사용하면 도움이 될 수 있습니다. 호프만씨 교정 운동, 함몰 유두 교정기 등은 대체로 효과가 없다고 알려져 있고, 유축기는 가격이 비싸면서 효과도 논란이 있지만, 주사기를 이용하여 교정하는 방법은 단순하고, 비용이 별로 들지 않으면서 쉽게 할 수 있고 효과적이기 때문에 의료인의 도움을 받으시기를 추천합니다.

유두 통증, 유방 울혈

1) 유두 통증

(1) 수유에 동반된 유두 통증의 치료

아기에게 젖을 빨릴 때 유두가 약간 아픈 것은 정상이라고 생각을 하는 사람이 있고, 실제로는 통증을 참고 아기에게 젖을 먹이는 어머니가 많습니다. 하지만 정상적인 상황에서 젖을 먹이는 것은 고통스러운 것이 아니며, 주의를 기울인다면 유두의 통증은 치료가 가능하고 또한 예방할 수 있습니다.

생후 처음 젖을 먹이기 시작하면, 유두에 약한 통증이 있을 수도 있으나 2-3일이 지나면 아프지 않게 되며, 약한 통증조차도 전혀 느끼지 않는 어머니들도 있습니다. 어떠한 경우에라도 심한 통증은 정상이 아니며, 젖을 물리기 힘들어 할 정도의 고통을 느낀다면, 이는 즉시 바로 잡아야 합니다.

수유 시 발생하는 유두 통증의 대부분은 잘못된 젖 물리기에서 시작되며, 아기가 젖을 바르게 물고 빨 수 있도록 해주었을 때 통증이 바로 사라지는 경우도 있으나, 유두손상이 있을 때에는 고통이 사라지는데 많은 시간이 필요할 수도 있으므로, 손상이 심해지기 전에 조치를 취해야 합니다.
유두통증의 대부분은 젖을 잘못 물리기 때문에 일어나지만, 처음부터 우유병을 빨렸을 때, 젖을 늦게 먹이기 시작할 때, 젖이 심하게 불어 있을 때, 아기가 젖을 잘 빨지 못할 때에도 통증을 일으킬 수 있습니다. 그 외에 흔하지 않으나 레이노(Raynaud) 현상, 습진, 수포(blister, bleb), 임신 등에 의해서도 통증이 일어날 수 있습니다.

(2) 유두 통증의 치료

① 젖을 물리기 전에

젖을 빨리기 전에 손으로 젖을 조금 짜서 유두에 바르고, 젖을 자극하여 잘 나오도록 한 다음 사출 반사가 일어날 때까지는 덜 아픈 쪽 젖으로 먹입니다. 젖이 잘 흐르기 시작하면 아픈 쪽 젖으로 바꾸어 먹입니다.

② 수유 자세

유두통증의 가장 많은 원인은 수유자세가 잘못되어 있는 경우입니다. 많은 경우에 있어서 젖을 물리는 자세만 교정하여도 문제가 해결됩니다.

③ 유방 압박(breast compression)

수유 시 유방을 압박해서 아기가 젖을 빠는 시간을 줄여주면, 유두손상이 빨리 회복됩니다. 수유모가 젖이 많다면 한쪽 젖만 먹이는 것도 가능하며, 따라서 손상된 유두를 보존할 수 있습니다.

④ 유방 패드(breast pad)나 유방 덮개(breast shell)의 사용

종이나 면으로 된 패드(pad)를 유방에 대고 있으면, 유두를 자극하여 염증을 악화시킬 수 있습니다. 가장 좋은 방법은 유방을 공기 중에 자주 노출시키는 것입니다. 수유를 하지 않는 동안 옷이나 브래지어와의 마찰을 피하고 자극을 주지 않기 위해서 유방패드(breast shell)을 사용할 수도 있습니다. 패드(Shell)는 크기가 충분히 큰 것을 사용해야 하며, 문제가 있는 경우에는 전문가의 도움을 필요로 합니다. 유두 덮개(nipple shield)는 통상적인 경우에는 권장하지 않습니다.

⑤ 젖을 다 먹인 후

젖을 다 빨리고 나서는 젖을 조금 짜서 유두에 바르고 말립니다. 젖 물리기 자세가 올바르고, 상처가 심하지 않다면, 대부분 더 이상의 조치가 필요하지 않습니다.

(3) 하지 말아야 할 사항

피부를 건조하게 유지하는 것을 강조하는 경우가 있으며, 실제로 피부를 건조하게 유지하면 임상적으로 통증이 감소되는 경향이 있습니다. 하지만 피부를 말리면 내부 습기가(internal moisture)가 유지되지 않아서 자연치유 과정이 일어나는 것을 저해하거나, 피부의 저항력이 떨어질 수 있으므로 더 이상 권장하지 않습니다.

(4) 유두의 상처

일반적으로 수유를 하는 동안 유두에는 비누를 사용하지 않지만, 유두에 상처가 있는 경우에는 하루에 한번씩 부드러운 비누로 상처를 씻고 잘 헹구어야 합니다. 수유 후에 항생제를 얇게 바르도록 처방 할 수 있습니다.

2) 유방 울혈

출산 후에 첫 주 동안 엄마의 초유가 성숙유로 변해가는 시기에 유방은 풍만해집니다. 이러한 꽉 찬 느낌은 대개 3일에서 5일 내에 사라지는데, 유방에서 젖이 제대로 비워지지 않는다면 출산 3일에서 5일 내에 유방울혈이 생겨 유방이 단단해지고 아프며 열감을 느끼게 됩니다. 유방울혈은 냉찜질, 온찜질, 양배추잎, 초음파 등으로 치료하기도 하나 효과는 비슷하며, 가장 좋은 치료와 예방은 아기에게 가능한 빨리 수시로 먹이는 것입니다. 너무 통증이 심할 때에는 진통제를 쓸 수도 있습니다.

(1) 예방법

하루 최소한 8-12회 수시로 아기에게 젖을 먹인다. (하루 최소한 8-12회)
첫 3주에서 4주 동안은 아기에게 물이나 분유를 우유병으로 보충해주지 않는다.
아기에게 젖먹이는 것을 걸렀다면 반드시 젖을 짜 낸다.
이유를 할 때는 서서히 한다.

(2) 치료법

수유 전에 뜨거운 물수건을 가슴에 2분에서 5분간 대거나 뜨거운 물로 샤워를 한다.
온찜질 후에 유륜 주위를 부드럽게 하기 위해 손으로 약간의 젖을 짜 준다. 이러면 아기가 좀 더 쉽게 젖을 물 수 있다.
수유 전에 유방을 부드럽게 마사지한다.
수유 후에는 붓기를 가라앉히기 위해 유방에 찬찜질을 한다.
아기가 한 쪽 젖만을 먹으려 한다면 전동 유축기로 다른 쪽 젖을 짜 낸다.
유방울혈이 있는 동안은 젖병이나 노리개 꼭지 등을 사용하지 않는다. 아기가 유두 혼란을 일으켜 효과적으로 젖을 빨지 못한다.
따뜻한 물을 대야에 담고 몸을 앞으로 숙여 양 유방이 물에 잠기도록 하는 것도 울혈을 치료하는 좋은 방법이다.
양배추 잎의 효과가 확실하게 입증된 것은 아니지만 냉찜질과 같은 효과가 있다. 먼저 잎을 깨끗이 씻고 냉장고에 넣어 둔다. 차가운 잎이 유두를 덮게 될 부분은 구멍을 내주고, 잎이 직접 유방에 닿을 수 있도록 브래지어 안에 넣는다. 2~4시간 후, 잎이 시들면 새 것으로 갈아준다.
따뜻한 병을 이용하여 젖을 짠다.
목이 넓은 큰 병(직경 5cm , 1L 이상)을 깨끗하게 씻는다.
병에 거의 가득 차도록 더운 물을 붓고 수 분간 기다린다.
병을 천으로 싸고 물을 따라 낸다.
병목을 차게 하고 이것으로 유두에 밀폐시키듯 대고 단단히 잡는다.
병이 차가워지면 병 안으로 유방을 부드럽게 잡아당겨 젖이 나와 흡인되게 된다.
젖이 흐르면 살짝 병을 떼어 받고 반복한다.

유두 혼동(nipple confusion)

WHO/UNICEF에서 권장하는 모유 수유를 성공시키기 위한 10가지 단계에서는 빈 유두, 우유병 등 다른 것을 물리지 않도록 권하고 있습니다.
유두 혼동(nipple confusion)은 우유병이나 노리개 젖꼭지(pacifier, dummy)를 한 번이라도 빤 후에 유방을 거부하는 것을 말합니다. 신생아는 여러 방식으로 빨고 삼키는 것을 익히는 능력이 부족하며 처음의 것을 각인(imprinting)한다고 하며 초유의 양이 적어서 이때 우유병이나 노리개 젖꼭지를 빨면 혼동이 생깁니다.
노리개 젖꼭지의 사용에 대해 많은 논란이 있으나, 노리개 젖꼭지의 사용은 우유병과 마찬가지로 모유 수유의 기간을 단축시키며, 유두 혼동(nipple confusion)을 초래할 뿐 아니라, 이 외에도 체중 증가의 지연, 귀의 감염, 아구창, 치아의 문제 등을 일으킬 수 있으며, 엄마에게도 유선염, 가임기가 빨라지는 문제가 초래할 수 있습니다.

주의 사항

수유모의 주의사항

1) 모유 수유의 금기

모유 수유는 항암제,방사성동위원소약물, 에이즈 감염 이외에 절대적인 금기는 없다고 하여도 과언이 아닙니다. 최근에는 아프리카에서 에이즈 감염의 경우에도 모유 수유를 금기해서는 안 된다는 주장도 있습니다. 그러나 질환에 따라 급성기에 일시적으로 끊거나 짜서 먹이는 경우가 있으니 개별적으로 병에 따라 대처하여야 합니다. 이러한 부분에 대해서는 전문가의 상담이 필요합니다.

2) 모유 수유모의 약물 복용

모유를 수유하는 동안에도 항생제, 진통제, 항히스타민제, 진정제 등이 흔히 투약되며, 미국에서는 20%의 수유모가 하나 이상의 약을 복용한 적이 있습니다. 수유모는 약 복용에 대해 걱정이 많으며, 약을 먹지 않거나 모유 수유를 중단하게 되는데, 흔히 쓰이는 항생제와 감기약, 해열제는 대부분 안전합니다. 특별한 약일 때에는 전문가의 상담이 필요합니다.

3)　모유 수유와 음식

(1) 수유모의 영양

임신 시보다 수유 시 영양권장량이 더 높습니다. 일반 여성의 1일 열량 권장량의 2,000kcal에 추가하여 임신 전반기에는 150kcal, 임신 후반기에 350kcal이며, 수유기에는 400kcal가 필요합니다. 이는 우유 2컵, 달걀 1개, 사과 1개, 고기 60g (또는 생선70g), 약간의 채소에 해당됩니다.
모유량을 늘리는 약이나 특별히 먹지 말아야 할 음식은 과학적으로는 없습니다. 충분한 열량과 수분(하루 2L 이상)을 섭취하고 식품을 골고루 섭취하는 것이 중요합니다.

(2) 차와 카페인

커피 한 잔에는 카페인 66-146mg이 함유되어 있습니다. 수유모는 한, 두잔 정도의 커피와 녹차는 마셔도 됩니다. 대부분의 허브나 허브차들은 비교적 안전합니다.

(3) 니코틴

수유의 금기는 아니지만 수유하기 2.5시간 전에는 흡연하지 말고 영아가 없는 데서 피워야 합니다. 집안 내에 흡연자가 있으면 소변에서 니코틴과 대사산물인 코티닌이 증가하며 모유 수유아에서는 높게 측정됩니다. 흡연은 수유기간과 모유량을 줄입니다. 그 외 영아산통, 하부호흡기 질환, 중이염, 영아돌연사 증후군 등과 상관성이 있다고 합니다. 가능하면 끊는 것이 낫습니다.

(4) 알코올

모유 사출 반사가 억제됩니다. 수유모 체중당 0.5g/kg 이상 섭취하지 않습니다. 술로 환산하면 와인 240mL, 맥주 355mL, 독주 60-70mL입니다.

기타정보

참고문헌

진료실에서 가장 궁금한 모유 수유 문제(대한소아과학회 영양위원회, 2004년)
홍창의 소아과학(제9판, 대한교과서, 2007)