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경구 혈당강하제의 종류 및 작용

흔히 사용되는 경구용 혈당강하제는 작용기전에 따라 5가지로 분류 할 수 있습니다. 췌장의 베타 세포에 작용하는 인슐린 분비 촉진제, 간에서 당 생성을 억제하는 메트포르민, 인슐린 저항성을 개선시키는 글리타존 계열 약물, 소장에서 탄수화물이 단당류로 소화되는 것을 방해 하여 탄수화물 흡수를 억제하는 알파 글루코시다제 억제제, 그리고 최근 개발되어 사용되기 시작한 DPP4 억제제 약물 등이 있습니다

약제의 선택

제2형 당뇨병에서 경구용 혈당 강하제는 당화혈색소 수치가 7% 이상일 때 고려되어야 합니다. 물론 약물을 복용하면서도 운동 및 식이요법 등은 병용해야 합니다.

경구용 혈당 강하제의 선택은 환자의 연령이나 체중 그리고 동반된 질환 또는 건강 위험요소 등을 고려하여 이루어집니다. 또한 서로 다른 기전의 약물들을 2~3종류 병합하여 약물 부작용을 줄이고 혈당강화 효과를 높이는 방법도 흔히 사용됩니다.

일반적으로 처음에는 설폰요소제나 메트포르민을 단독으로 사용하는데 두 약제는 자주 함께 사용되며 혈당 강하 효과도 큰 차이가 없습니다. 다만 메트포르민은 설폰 요소제에 비해 저혈당의 위험이 적고 체중 증가가 나타나지 않는 장점으로 우선적으로 고려하는 약물입니다. 알파글루코시다제 억제제 (아카보스)는 식후 탄수화물의 흡수를 억제하여 식후 혈당을 저하 시키는데 효과적입니다.

인슐린 분비촉진제

인슐린 분비 촉진제에는 설폰요소제와 비 설폰요소제.그리고 최근 개발된 메글리티나이드가 있습니다.

설폰요소제는 제2형 당뇨병 치료에서 가장 널리 사용되는 약물로 췌장의 베타 세포에서 인슐린 분비를 촉진함으로써 혈당을 낮추어 줍니다. 설폰 요소제는 혈중에 인슐린이 부족하지만 췌장 세포에서 인슐린의 분비 기능이 충분히 남아 있는 경우 효과적입니다. 따라서 비교적 새롭게 진단 받은 제2형 당뇨병에 효과적이고 당뇨병을 앓은 기간이 길어지면, 약제의 효과가 줄어들게 됩니다.
각 설폰요소제 사이에 반감기, 하루용량, 하루 투여회수, 배설 위치에서 차이가 나기 때문에 환자의 특성을 고려하여 선택해야 합니다.

설폰요소제는 대부분 반 알 정도로 시작해서 1~2 주 간격으로 반 알씩 증량합니다. 설폰요소제로 혈당이 잘 조절되지 않을 때 설폰요소제 용량을 최대까지 올리기보다는 최대 용량의 반 정도까지 사용하고 효과가 없으면 메트포르민이나 글리타존, 알파 글루코시다제 억제제 등을 추가 하는 것이 부작용을 줄이고 효과적으로 혈당을 낮출 수 있습니다.

설폰요소제를 사용할 때 가장 주의해야 하는 부작용은 저혈당입니다. 따라서 손떨림, 가슴이 두근거림, 구역, 현기증, 두통 등의 저혈당 증세를 잘 알고 있어야 합니다. 저혈당을 피하는 방법으로 가능한 저용량으로 시작하고 단계적으로 증량하며, 약물 복용 후 식사를 거르지 않도록 합니다. 그리고 설폰요소제는 복용 후 체중이 다소 증가 될 수 있으므로 체중 관리를 더욱 철저히 해야 합니다.

인슐린 분비 촉진제 중 메글리티나이드 계열 약물은 혈당 강하효과는 설폰 요소제와 비슷하지만 신속하게 흡수되어 효과가 빠르고 (최고 혈중 농도에 이르는 시간 : 42분) 작용시간이 짧아 (반감기:60분) 설폰 요소제 보다 저혈당의 부작용이 적고 공복 혈당과 함께 특히 식후 혈당을 효과적으로 낮추어 줍니다. 반면에 메글리티나이드는 최근에 개발된 약제로서 설폰 요소제 보다 가격이 비싸고 임상 경험과 데이터가 적습니다. 현재 국내에서는 리파글리나이드와 나테글리나이드, 미티글라나이드가 사용되고 있으며 심하지 않은 신장 기능 저하가 동반된 경우, 하루에 식이 섭취량이 일정치 않아 저혈당이 우려 되는 경우에 비교적 안전하게 사용됩니다.

비구아나이드 (메트포르민)

메트포르민은 간에서 당의 생성을 억제하고 근육에서 당의 흡수 및 이용을 증가시키는 작용을 하여 혈당을 낮춥니다. 메트포르민은 인슐린 분비를 촉진 시키지 않기 때문에 단독 사용시 저혈당을 초래하지 않습니다. 또한 메트포르민은 항염 작용이 있고 고지혈증 개선 효과가 있습니다. 따라서 메트포르민은 비만이나 대사 증후군이 동반된 당뇨병 환자에게 유용하게 사용됩니다.

메트포르민은 위장관에서 신속히 흡수되며 혈장 반감기는 1.5~4 시간이고 흡수 후 1~3시간에 최고 혈장 농도에 도달합니다. 복용 후 24~36시간에 소변으로 배출됩니다.

메트포르민은 500mg 하루 1회 복용으로 시작하고 위장관 부작용을 줄이기 위해 식사와 함께 복용합니다. 1~2주 간격으로 500mg씩 증량하고 최대 용량은 하루 2,500 mg 입니다. 가장 흔한 부작용은 복부 팽만감, 오심, 설사와 같은 위장관 증상입니다. 이경우 복용량을 감소시키면 대개 증상이 경감되지만 약 10%의 환자에서는 부작용으로 인해 투약을 중단하게 됩니다.

메트포르민을 사용할 때 가장 주의해야 사항은 유산혈증(lactic acidosis)입니다. 비록 발생률이 일년에 10만명당 3명 정도로 매우 적지만 치사율이 30%를 넘기 때문에 주의가 필요합니다. 대부분의 유산혈증은 부적절한 복용에 의해 나타나며 통상적인 사용에서는 거의 나타나지 않습니다.

가장 중요한 금기증은 신기능 저하입니다. 혈중 크레아티닌 농도가 1.5mg/dL 이상일 경우 다른 약제를 사용하는 것이 좋습니다. 또한 중증 간질환, 알코올 중독증, 심장기능이상(심근경색, 심부전, 쇼크), 저산소증(폐질환)의 경우 사용을 피하여야 합니다. 또한 CT 나 MRI 검사 등 영상의학검사를 위하여 정맥내 조영제를 사용해야 할 때 메트포르민 복용을 일시적으로 중단해야 합니다.

알파 글루코시다제 억제제

알파 글루코시다제 억제제는 소장에서 이당류 분해 효소를 억제하여 장에서 탄수화물 흡수를 지연시켜서 식후 고혈당을 감소시킵니다. 현재 국내에는 아카보스와 보글리보즈가 사용되고 있습니다.
제2형 당뇨병에서 식후 혈당의 상승은 심혈관계 질환의 발생과 밀접한 관계가 있기 때문에 알파 글루코시다제 억제제는 특히 식후 혈당이 조절되지 않는 환자들에게 유용하게 사용됩니다. 또한 이약제는 체중 증가를 일으키지 않고 일부 연구에서는 혈중 중성지방을 저하시키는 효과가 있는 것으로 보고되고 있습니다. 그리고 내당능 장애가 있는 당뇨병 고위험군에서 아카보스를 사용하면 당뇨의 발생을 줄일 수 있습니다. 이 약제는 경구 투여 후 극히 소량만이 흡수되고 소장에서 국소적으로 작용하여 약물에 의한 전신 작용은 거의 없습니다.

알파 글루코시다제 억제제의 복용은 식사 직전 혹은 식사와 함께 해야 합니다. 가장 흔한 부작용은 복통, 설사, 복부에 가스가 차는 느낌, 방귀 등의 위장관계 증상입니다. 이러한 부작용은 용량에 비례하여 나타나기 때문에 처음에는 소량으로 시작하여 서서히 증량 합니다. 아카보스의 경우 최대 용량은 100mg 씩 하루에 세 번 복용하는 것입니다. 그리고 고용량에서는 간혹 간기능 수치가 상승하는 경우가 있기 때문에 최대 용량을 사용하는 경우 주기적으로 간기능 검사를 받아야 합니다. 만일 간기능 수치가 상승하면 수치가 정상 범위에 도달될 때까지 용량을 줄여야 합니다. 아카보스는 대체로 저혈당을 일으키지 않으나 설폰요소제를 병합 투여하는 경우 저혈당 빈도가 증가하는 경향이 있기 때문에 주의를 요합니다. 저혈당이 나타나면 쥬스나 사탕 같이 흔히 쓰는 방법은 효과가 없기 때문에 포도당액을 섭취해야 합니다.

티아졸리디네디온 (Thiazolidinedione)

이 약제의 주된 작용 기전은 세포핵 수용체인 peroxisome proliferators- activated receptror γ (PPAR γ)를 자극하여 체내 인슐린의 감수성을 향상 시키는 것입니다. 1997년에 트로글리타존이 먼저 소개되어 사용되었으나 3년 후 치명적인 특발성 간독성을 유발해 사용이 금지 되었습니다. 이후 심혈관 관계 부작용관련 논란으로 로지글리타존 사용이 제한되었습니다. 현재 피오글리타존과 로베글리타존이 사용되고 있는데 이들 약제는 현재까지 간독성은 관찰되지 않고 있습니다. 이 약제는 혈당 강하 효과가 설폰요소제나 메트포르민 보다 적지만 인슐린 저항이 있는 당뇨병 환자들에게 효과적으로 사용 할 수 있습니다. 또한 이 약제는 항염 작용이 있고 혈중 지질개선과 혈압강하 효과가 있어 심혈관계 질환의 예방에 긍정적인 효과가 있을 것으로 기대 되고 있습니다. 국내에서 이 약제는 혈당 조절이 충분치 않을 경우 설폰요소제나 메트포르민과 함께 병합하여 사용합니다.

이 약제의 가장 중요한 부작용은 부종과 체중 증가입니다. 또한 빈혈을 초래 할 수 있습니다. 따라서 심장 기능이 저하된 심부전증에서는 사용 금기이고 활동성 간 질환에서도 사용하면 안 된다. 인슐린을 사용하고 있는 환자는 심부전의 발생을 높일 수 있으므로 주의를 요합니다. 로베글리타존의 경우 우유를 잘 못드시는 유당불내성이 있으면 사용해서는 안됩니다. 그리고 주기적으로 간기능을 측정하여야 하며 간기능 효소 수치가 정상 수치의 2.5배 이상으로 상승 하면 사용을 중단해야 합니다. 또한 최대 효과가 약물 복용 후 2~3달이 지나야 나타나므로 병용약제와 함께 사용할 때 이를 고려해야 합니다.

DPP-4 억제제

최근 경구용 DPP4 억제제가 제2형 당뇨병의 치료에 사용되기 시작했는데 우리 몸에서 혈당 조절에 필요한 여러 기전에 작용하여 혈당강하 효과를 보이며 비교적 안전하게 사용할 수 있는 약물로 알려져 있습니다. 이약물은 체내 글루카곤양 펩티드의 분해를 억제하여 인슐린 분비를 증가시키고 식후글로카곤 분비를 억제하는 등의 기전으로 혈당을 떨어뜨립니다.

현재 국내에서는 시타글립틴과 빌다글립틴, 삭사글립틴, 리나글립틴, 제미글립틴, 알로글립틴, 테네리글립틴 등이 사용되고 있습니다. 빌다글립틴을 제외하고는 하루 한 번 복용합니다. 주로 메트포르민과 함께 사용합니다. 이 약제들은 식후 혈당이 높은 경우에 효과적입니다.

인슐린 주사

인슐린 주사 요법은 췌장의 베타세포의 손상이 특징인 제1형 당뇨병에는 필수적으로 필요한 약제입니다. 또한 제2형 당뇨병에서도 경구용 혈당강하제를 단독 혹은 병합하여 투여 했음에도 불구하고 목표 혈당치에 도달 되지 않았을 경우 투여 할 수 있습니다. 이 경우 경구용 혈당강하제를 지속하면서 지속성 인슐린이나 인슐린 유사체를 하루에 한번 투여 하면 혈당조절에 좋은 효과가 있습니다.

인슐린이나 인슐린 유사체는 작용시간에 따라 속효형, 중간형, 지속형으로 분류 됩니다.(표 5) 속효형은 식후 혈당이 상승 되는 것을 억제하기 위해 주로 식전 혹은 직후에 투여 되며, 중간형과 지속형은 하루 동안 일정한 인슐린 농도를 유지 해 주기 위해 사용됩니다. 그리고 속효형과 지속형을 일정한 비율로 혼합된 제품도 사용할 수 있습니다. 인슐린을 사용하는 방법에는 하루에 한번 지속형이나 혼합형, 중간형의 인슐린을 사용하는 방법, 하루에 2회 혼합형의 인슐린을 사용하는 방법, 지속형과 속효형 인슐린을 식사 때와 자기 전 등 여러 차례 주사하는 방법 등 다양한 방법이 있으며 환자의 상태에 따라 선택합니다.

인슐린의 중요한 부작용은 저혈당 입니다. 또한 동일한 부위에 주사를 맞을 때 국소적으로 지방비대가 발생되기도 합니다. 지방비대는 많은 환자들에게서 발생되며 미용적으로 안 좋을 뿐만 아니라 인슐린의 흡수가 방해되어 혈당조절이 잘 되지 않으므로 주의를 요합니다. 또한 인슐린을 사용하면 체중이 증가할 수 있으므로 식이요법 및 운동으로 체중이 증가 되지 않도록 최대한 노력을 해야 합니다.

약물요법 시 주의사항

1. 약물 요법 및 식사요법은 규칙적인 습관이 중요합니다.
불규칙한 식습관은 혈당 조절을 어렵게 하고, 약물에 따라서는 저혈당 등 부작용을 증가 시킬 수 있습니다.
2. 규칙적으로 혈당을 측정 기록하는 것이 약효를 확인하는 자료가 됩니다.
올바른 혈당 측정 및 기록은 환자분의 혈당 조절 여부 확인과 조절이 안되는 원인을 파 악하고 의사가 적절한 약물과 용량을 선택하는데 기준이 되는 중요한 자료가 됩니다.
3. 약 복용을 잊은 경우 생각난 즉시 복용합니다.
단, 다음 복용 시간이 가까운 경우라면 잊은 것은 생략하고 다음 복용시간에 맞춰 드시 면 됩니다. (한번에 2회분 복용 절대 금지) 식후 혈당을 조절하는 약물인 경우, 저혈당을 예방하기 위해 규칙적인 식사와 병행하는 것이 좋습니다.
4. 이상반응(부작용)은 의사나 약사와 상의해야 합니다.
만약 약물 복용 초기 또는 지속적으로 복용하면서 나타난 이상반응(부작용)이 있는 경 우, 스스로 판단하여 복용을 중단하지 마시고 의료진과 상의하시기 바랍니다.

기타 정보 : 저혈당

저혈당은 흔히 인슐린 혹은 경구용 혈당강하제를 투약한 후 혈당이 에너지 대사의 필요량 이하로 저하되어 나타나는 현상을 의미합니다. 대체로 혈당이 45~50 mg/dL 이하인 경우를 의미하지만 저혈당 증세가 나타나는 혈당 수치는 개인차가 크기 때문에 혈당 수치만으로 진단하지 않습니다. 그래서 저혈당 증세의 발현, 혈액검사상 저혈당의 측정, 당분을 투여하면 증상의 소실 등의 현상이 있을 때 종합적으로 진단하게 됩니다. 저혈당은 심한 경우 생명을 잃을 수도 있는 중요한 현상이므로 당뇨 치료를 받고 있는 환자들은 저혈당 증상을 잘 알고 올바른 조치를 취할 수 있어야 합니다.

저혈당이 생기면 땀이 나고, 손이 떨리며, 맥박이 빨라지고, 공복감을 느끼고 집중력이 저하되는 등의 증상이 흔히 발생합니다. 저혈당은 음식을 거르거나, 음식을 너무 적게 먹었거나, 인슐린 주사 양이 너무 많거나, 심한 운동이나 술을 많이 먹었을 때 잘 나타납니다. 저혈당 증세가 나타나면 빠른 당분 섭취를 위해 사탕이나 초콜릿, 쥬스, 비스킷 등을 즉시 섭취하고 기타 빵, 밥 등의 탄수화물을 섭취합니다. 음식물 혹은 당분 섭취한 후 10~20분 후에 간이 혈당 검사를 실시하여 혈당을 기록한 후 주치의와 상담하도록 해야 합니다. 환자가 의식을 잃어 경구 음식 섭취가 어려울 때면 즉시 인근 응급실로 환자를 이송하여 포도당액을 정맥 주사해야 합니다.